Высвечивание проблем по методу 5 м. Метод «Пять почему»: Эффективное устранение проблем на УАЗе. Текущее состояние дел

Когда что-то идет не так, особенно в крупной организации, может быть инстинкт указывать пальцы и перекладывать вину. Вероятно, это не лучший способ предотвратить возникновение проблемы в будущем. Сакичи Тойода, основатель Toyota Motor Company, разработал процесс «5 Whys», тип анализа основных причин, чтобы выявить и устранить проблемы, возникшие внутри компании. С тех пор он был широко принят в рамках методологии бережливого производства, Kaizen и Six Sigma.

Любой, кто когда-либо был в трехлетнем возрасте, сразу узнает основы исследования 5 Whys. Как следует из названия, основная работа анализа заключается в том, чтобы продолжать спрашивать «почему?» До тех пор, пока не будет устранена основная причина проблемы. Нет правила, что вы должны остановиться в пять, но обычно в течение пяти повторений достаточно.

Шаги анализа 5 Whys

Объяснить проблему

Прежде чем вы сможете спросить, почему возникла проблема, необходимо сформулировать, в чем проблема. Проблема должна быть как можно более конкретной, без упрощения ее применения. Эта специфика помогает обеспечить, чтобы каждый мог согласиться с тем, что на самом деле является проблемой, и избегать слепых и ситуаций с слонами .

Помимо простого решения проблемы, все участники должны понять, по крайней мере, на базовом уровне, в чем проблема. Если формулировка проблемы слишком техническая, запрос может не включать всех за столом. Если он слишком расплывчатый или широкий, запрос станет путаным и непродуктивным.

Создание причинно-следственной цепи

Как только проблема будет сформулирована, начинается опрос. Как следует из названия, это является основой исследования. Начиная с проблемы, спросите, почему это произошло. Проблема - эффект, попытайтесь сформулировать причину этого.

Очень важно, чтобы этот процесс принимался медленно. Подсказка к выводам вызывает ошибку и риски, связанные с симптомами и причинами. Когда все будет завершено, каждое соединение будет логически обоснованным, и основная причина может быть отнесена к проблеме с помощью ряда операторов «и поэтому».

Необходимо, чтобы на каждый ответ «почему?» Была задана причина, которая необходима и достаточна для того, чтобы вызвать предыдущий шаг. «Необходимо» означает, что если бы не причина, эффект не произошел. «Достаточно» означает, что причины достаточно, чтобы эффект произошел сам по себе. Если нет исключительной достаточной причины, может потребоваться провести две параллельные линии запроса или рассмотреть возможность использования другого метода устранения неполадок.

Определить корневую причину

После пяти (или так) итераций «почему?» Должна быть достигнута первопричина. Если анализ был проведен правильно, устранение этой основной причины предотвратит эту ошибку в будущем. Это можно проверить, начав с основной причины и восстановив цепочку причинности.

Основная причина всегда должна указывать на процесс. Это важный, но часто игнорируемый аспект метода 5 Whys. Общей пословицей в этом ключе является: «люди не терпят неудачу, процессы делают». Точно так же нецелесообразно указывать на коренные причины, которые находятся вне нашего контроля, например, обвинять проблему в торнадо. Процессы находятся под нашим контролем. Если достигнутая причина не может быть изменена или не является процессом, продолжайте спрашивать, почему до тех пор, пока не будет определена жизнеспособная первопричина. В примере с торнадо следующим ответом на вопрос «почему?» Может быть: «Наши чрезвычайные и непредвиденные процедуры недостаточно учитывают стихийные бедствия».

Развертывание контрмер

Расследование заканчивается путем разработки и развертывания контрмер. Их следует отличать от простых «решений». Решение устраняет этот экземпляр проблемы, но это только лечение, а не лечение. Контрмеры более надежны и состоят из ряда действий, направленных на предотвращение повторения основной причины .

Если запланированная встречная мера невозможна, спросите «почему?». Возможно, вы действительно не определили причину, которая находится под вашим контролем. Если контрмеры являются более дорогостоящими или трудоемкими, чем устранение проблемы, попробуйте перепроектировать ее. Контрмеры должны делать как можно меньше изменений, но при этом устраняя первопричину.

Кто спрашивает?

5 Whys выходит из философии Toyota Genchi Genbutsu (現 地 現 物), которую часто переводят как «идите и смотрите». Это связано с тем, что, в отличие от некоторых других анализов первопричин, 5 Whys должен происходить с людьми, наиболее близкими к процессу. Он не требует специальных навыков или статистической подготовки, просто знакомство с рассматриваемым процессом. Даже миряне могут выполнять анализ с небольшой помощью со стороны экспертов или справочных материалов.

Очень важно, чтобы люди, спрашивающие «почему?», Были людьми, которые знают нарушенную систему. Если люди, проводящие расследование, не знакомы с процессом, они не смогут построить надежную причинную цепь. Это не означает, что руководство должно быть исключено из запроса 5 Whys; они должны понимать, что пошло не так, и являются важными заинтересованными сторонами в разработке и внедрении контрмер. Однако руководство должно отступить и позволить экспертам домена проводить анализ.

Раскадровка 5Why Analyzes

Отслеживание проблем с их первопричиной - это неотъемлемо описательный процесс. Каждое событие в цепочке причинности связано и должно создать последовательное повествование. Раскадровки служат для этого усилия как средства мышления, но также для общения с заинтересованными сторонами, что пошло не так и как оно будет исправлено. Поскольку первопричина всегда является процессом, а контрмеры должны быть разработаны для улучшения этого процесса, результаты тщательного исследования 5 Whys станут рассказом о том, как эта проблема никогда не повторится.

Благодарим Пресс-центр ПАО «Ульяновский автомобильный завод» за предоставление данного материала.

Если ты задаёшь вопрос, значит, ты уже знаешь половину ответа.

Мы живем в стремительном, требовательном, ориентированном на результат мире. Новые технологии дают нам доступ к огромным объемам информации за считанные доли секунды. Проблемы должны решаться мгновенно; результаты мы хотели бы получить еще вчера, а ответы — незамедлительно.

Мышление людей, зачастую, поверхностно. Они затрагивают проблему и выдают сразу решение, что приведет к тому, что через некоторое время эта проблема снова всплывет в рабочем процессе. Эффективное устранение проблемы невозможно без выявления истинных причин или, как еще говорят, первопричин проблемы.

Как же найти первопричину проблемы?

На сегодняшний день в мире разработано множество различных методов и приемов, используемых при поиске первопричины и проверенных практикой в течение длительного времени.

Одним из наиболее простых и эффективных методов считается метод «Пять почему».

Истоки использования вопроса "Почему?" для анализа проблемы и поиска первопричины ее возникновения идут от философов IV-III вв. до н. э. Справедливо будет отметить, что автором причинно-следственной концепции принято считать Сократа. Однако первым, предложившим использовать принцип "Пять почему?" для сокращения или ликвидации потерь и увеличения производительности стал Сакити Тоёда.

Название метода - "Пять почему?" происходит от количества задаваемых вопросов. Для того чтобы найти первопричину несоответствия необходимо последовательно задавать один и тот же вопрос - «Почему это произошло?», и искать ответ на этот вопрос. Число пять выбрано исходя из того, что такого количества обычно достаточно для выявления сути и источника проблемы. Но, несмотря на то, что метод называется «Пять почему» для поиска первопричин в каждом конкретном случае может задаваться как меньшее, так и большее количество вопросов.

Примеры:

Почему?

Ответ (причина)

1. Почему станок остановился?

Сгорел плавкий предохранитель

2. Почему плавкий предохранитель сгорел

Станок перегружен

3. Почему станок перегружен?

Режущий инструмент плохо режет

4. Почему режущий инструмент плохо режет?

Давление насоса СОЖ упало

5. Почему давление упало?

Насос засорился

6. Почему насос засорился?

В насос попадает стружка

7. Почему в насос попадает стружка?

Насос не имеет сетчатого фильтра

Почему?

Ответ (причина)

1. Почему остановилась линия?

Обнаружен дефект в обрабатываемом изделии

2. Почему возник дефект

На обработку было подано одновременно два изделия

3. Почему было подано одновременно два изделия?

Две заготовки не были разъединены

4. Почему две заготовки не были разъединены?

На предыдущем процессе использовали сверло не того размера

5. Почему на предыдущем процессе использовали сверло не того размера?

С верла хранятся как попало, и под руку оператору подвернулось сверло не того размера

Почему?

Ответ (причина)

1. Почему сборка вышла из под контроля?

Сборочные единицы не сопрягаются друг с другом

2. Почему сборочные единицы не сопрягаются друг с другом

Фланец оказался большего диаметра

3. Почему фланец оказался большего диаметра?

Замер фланца был произведен не точно

4. Почему замер фланца был произведен не точно?

Измерительный инструмент не был откалиброван

5. Почему измерительный инструмент не был откалиброван?

Не было ответственного за калибровку инструмента

В настоящее время техника определения первопричины «Пять почему» широко используется в концепциях бережливого производства, так как имеет массу достоинств. Во-первых, метод легок и универсален, может быть использован в тандеме с другими инструментами бережливого производства, во-вторых, имеет широкую сферу применения, в третьих, не заменим при решении проблем связанных с человеческим фактором и межличностными отношениями и наконец, он экономит время — для анализа обычно достаточно 10 минут.

Таким образом, «Пять почему» — это эффективный инструмент как индивидуального, так и коллективного изучения путей возникновения той или иной проблемы и выявления первопричины проблемы.

С помощью 5 «почему»

Приветствую вас, уважаемые предприниматели и маркетологи. Долго думал, как помочь вам увеличить эффективность рекламы. В ходе размышлений пришел к выводу, что у каждого индивидуальная ситуация и помочь предпринять правильные действия можно только если разобраться, в чем настоящая причина происходящего (имеющихся у вас результатов). И поможет нам в этом техника «5 Why».

Почему я говорю про настоящую причину? Суть в том, что мы очень часто впустую тратим очень много сил на борьбу со следствием, а не с источником проблемы.

Проще говоря, если Вы пришли в квартиру, а там кругом вода, то нет смысла сразу кидаться за ведром и тряпкой для удаления воды. Необходимо найти дырку, откуда течет вода, ликвидировать протечку и только потом удалять воду из квартиры.з>

Что такое техника 5 Why?

Вы уже, наверное, не раз слышали про технику принятия решений, которая называется — 5 Why (пять «почему»). Данная методика была придумана Сакиши Тойода – основателем легендарной компании Toyota (которая по версии Forbes вошла в десятку самых дорогих компаний 2016 года). Придуманный им метод позволяет в большинстве ситуаций докопаться до корня проблемы, разобрав ее базовые (истинные) причины.

2 примера:

Классический пример — поломка машины. Проблема — двигатель не заводится.

  1. Почему? – Аккумулятор сел.
  2. Почему? – Генератор сломан, не заряжает аккумулятор.
  3. Почему? – Ремень генератора порван.
  4. Почему? – Ремень генератора исчерпал свой ресурс, его не меняли.
  5. Почему? – Машина не прошла необходимое техническое обслуживание.

Второй пример:

Центральный городской парк. В какой-то момент резко увеличились ежеквартальные затраты на обслуживание памятников и монументов.

Проблема: перерасход бюджета.

  1. Почему? – Увеличились затраты на замену облицовочного камня.
  2. Почему? – Стали обрабатывать агрессивной химией, которая портила материал.
  3. Почему? – Облицовочный материал стал требовать более тщательного ухода.
  4. Почему? – Увеличилось кол-во насекомых, которые наносили вред граниту.
  5. Почему? – Стали подсвечивать памятники ночью и тем самым привлекать насекомых к памятнику.

Решение: перестали включать подсветку памятников в ночное время.

Ответ на последний вопрос — это основная причина проблемы. Как только мы ее устраним, не будет вытекающих последствий и пустой траты наших сил.

«Причем тут маркетинг?» — спросите Вы.

Каждый день я общаюсь с большим количеством предпринимателей, среди которых наши партнеры, новые клиенты и мои друзья. Круг моих знакомых предпринимателей приближается к 2000. Поэтому я буду говорить от их лица.

Если спросить моих знакомых предпринимателей, то больше 90% скажут, что они хотят больше продаж и им не хватает заявок.

То есть проблема — мало заявок. И вот тут начинается самое интересное.

Первопричин может быть много (больше 10). Но я хочу выделить 4 самые основные.

  1. Мало заявок потому, что слабый продукт (нет выгодных отличий от конкурентов). Слабое предложение ценности.
  2. Мало заявок потому, что слишком высокая цена (высокие издержки/слишком большая маржа).
  3. Мало заявок потому, что плохо упакован продукт (клиенту не могут обосновать ценность продукта и вызвать желание его приобрести). Слабый сайт (низкая конверсия).
  4. Мало заявок потому, что мало целевого трафика на сайте или он слишком дорогой (конкуренты выжимают).

Теперь остается понять, какая причина или причины мешают Вам получать больше заявок.

Если Вам действительно интересно продиагностировать свой бизнес — напишите об этом в комментариях и оставьте свой электронный адрес. Я пришлю Вам ссылку на наше тестирование.

Остались вопросы? Также задавайте их в комментариях, а я на них обязательно отвечу.

Идея исследования причинно-следственных связей была выдвинута ещё Сократом. Но сам метод, получивший название «5 почему», был разработан основателем Toyota Сакити Тоёдой (Sakichi Toyoda). Первоначально техника предназначалась для решения производственных задач компании.

Задавая вопрос «Почему?» пять раз, вы определяете характер проблемы, решение становится понятным.

Тайити Оно (Taiichi Ohno), создатель производственной системы Toyota

Первым делом формулируется исходная . Затем исследователь задаёт вопрос: «Почему это произошло (происходит)?» Получив ответ, он снова спрашивает: «Почему это произошло?» - выясняя таким образом причину причины. В результате выстраивается логическая цепочка, ведущая к первопричине. Предполагается, что именно воздействие на первопричину будет наиболее эффективным для решения исходной проблемы. Проиллюстрируем это на примере.

Исходная проблема: в семье участились конфликты, отношения между супругами напряжённые.

Шаг 1. Почему это происходит? Потому что муж постоянно на работе и совсем не уделяет время семье.

Шаг 2. Почему он так много времени проводит на работе? Из-за множества дел, требующих его внимания.

Шаг 3. Почему так много дел требуют его внимания? Потому что никто не может их сделать.

Шаг 4. Почему никто не может их сделать? Потому что нет сотрудников, которые были бы компетентны в этих вопросах.

Шаг 5. Почему нет таких сотрудников? Их никто не нанимал.

В этом примере мы пришли от неудовлетворённости семейными отношениями к недостаточной численности управленцев среднего звена.

Не обязательно задавать именно пять вопросов. Это число выбрано эмпирически и является средним. Некоторые проблемы можно рассмотреть и за меньшее (или большее) число шагов. Для лучших результатов рекомендуется записывать все шаги, чтобы не упустить ничего важного. Повышает эффективность : группа способна выявить объективно более значимые причины.

Метод «5 почему» обладает рядом несомненных достоинств. Во-первых, простота. Его применение доступно любому. Во-вторых, малые затраты времени по сравнению с большинством других техник. В-третьих, минимальные требования к оборудованию: искать причины можно даже в уме.

Но есть и существенные ограничения. Метод подходит только для простых проблем, когда нужно найти одну, самую существенную причину. Результат сильно зависит от способности исследователя отыскать её. Так, в приведённом примере на третий вопрос правильным мог быть ответ «Потому что он не сотрудникам», и первопричина была бы совсем другой. Отчасти эти ограничения можно преодолеть, разрешив называть несколько ответов. Тогда результатом применения техники становится «дерево» причин. Но в этом случае отсутствует способ выделить какую-то одну в качестве ведущей.

Несмотря на эти ограничения, метод «5 почему» с успехом используется во многих концепциях управления производством. Например, в , бережливом производстве и других.

Метод Пяти «Почему?» едва ли не самый простой среди многообразия идей, рожденных . Но при этом невероятно сильный. И к тому же весьма известный.

В настоящее время техника определения первопричины какой-либо проблемы пятикратным вопросом «Почему» используется в концепциях бережливого производства, кайдзен, 6 сигма и других. Более того, область применения этого потрясающе эффективного инструмента давно расширилась за пределы производства — в свойственной детям манере в процессе анализа проблем докапываются до их истинных причин в различных областях человеческой деятельности. И это не удивительно. Во-первых, метод легок и универсален, тысячу раз описан в литературе и интернете; во-вторых, как и любая другая идея из разряда «здравого смысла» — в голову приходит вне зависимости от знаний истории производственного менеджмента. И он потрясающе экономит время — для анализа достаточно и 10 минут.

Пятикратное «Почему?»

Пятикратное «Почему?»

Приходилось ли вам, столкнувшись с какой-либо проблемой, остановиться и пять раз подряд задать себе вопрос: «Почему это случилось?» Сомневаюсь. Давайте попробуем сделать это вместе. Представьте, например, что у вас перестал работать автомобиль:

1. Почему автомобиль остановился?

Потому что была перегрузка, и полетел предохранитель.

2. Почему была перегрузка?

Потому что подшипник был плохо смазан.

3. Почему подшипник был плохо смазан?

Потому что насос, подающий смазку, плохо работал.

4. Почему он плохо работал?

Потому что поршень износился и разболтался.

5. Почему поршень износился?

Потому что не поставили фильтр, и в поршень попала металлическая стружка.

Пятикратное повторение вопроса «Почему?» поможет вам разобраться в первопричине проблемы и решить ее. Если вы не пройдете через весь цикл вопросов, то, возможно, решите, что достаточно просто заменить предохранитель или поршень насоса. Тогда буквально через несколько месяцев та же проблема с автомобилем возникнет снова.

Собственно говоря, производственная система Тойоты строится на использовании и развитии именно этого научного подхода. Пять раз задав один и тот же вопрос «Почему?» и каждый раз ответив на него, мы можем добраться до сути проблемы, которая часто прячется за более очевидными, лежащими на поверхности причинами.

«Почему в компании Toyota Motor Company один работник может управлять лишь одним станком, а на ткацкой фабрике Toyoda одна молодая девушка контролирует сразу 40 или 50 автоматизированных ткацких станков?»

Начав с этого вопроса, мы получили следующий ответ: «Станки в компании Toyota не рассчитаны на то, чтобы автономно останавливаться, когда заканчивается единичный цикл обработки». Отсюда родилась идея автономизации станков - их автоматизации с элементами человеческого интеллекта.

На следующий вопрос: «Почему мы не можем сделать так, чтобы детали подавались точно вовремя?» - был получен такой ответ: «Потому что скорость, с которой изготавливаются детали, не позволяет нам знать, сколько их производится в минуту». Отсюда возникла идея выравнивания производства.

Первым ответом на вопрос: «Почему мы производим слишком много деталей?» - было: «Потому что мы не можем сбавить темпы или полностью предотвратить перепроизводство». Так появилась идея о визуальном управлении, которая, в свою очередь, привела к идее канбана.

В предыдущей главе отмечалось, что производственная система Тойоты основывается на полном исключении потерь. Почему вообще появляются потери? Задавая подобный вопрос, мы на самом деле подходим к вопросу о прибыли, которая является основным условием нормального функционирования бизнеса. Одновременно мы задаемся вопросом о том, почему люди работают.

При функционировании производственного предприятия данные играют очень большую роль, но я считаю, что реальные факты важнее. Если в случае возникновения какой-либо проблемы мы недостаточно упорно ищем первопричину, предпринятые меры могут оказаться тщетными. Вот почему мы постоянно повторяем вопрос «Почему?» . В этом заключается научная основа системы Тойоты.

При функционировании производственного предприятия данные играют очень большую роль, но я считаю, что реальные факты важнее. Если в случае возникновения какой-либо проблемы мы недостаточно упорно ищем первопричину, предпринятые меры могут оказаться тщетными. Вот почему мы постоянно повторяем вопрос «Почему?». В этом заключается научная основа системы Тойоты.

Сталкиваясь с любой проблемой, я всегда пять раз задаю вопрос «Почему?». Это правило также усвоено от , который имел привычку наблюдать. Можно сколько угодно рассуждать об улучшении работы, но конкретные предложения возникнут только после досконального изучения производства. Проведите в производственном отделе целый день и понаблюдайте за происходящим. В итоге вы поймете, что надо сделать.

Интересно, что описание метода Пяти «Почему?» встречается и в книге Элизабет Хаас Эдерсхейм :

Вне зависимости от того, что стоит на повестке дня – проблема, возможность или то и другое вместе, — тратит время и силы на выполнение домашнего задания, необходимого для того, чтобы увидеть картину в целом и выйти за рамки очевидного, что позволит при принятии решения отличить основные причины и сигналы от симптомов. Поэтому Toyota акцентирует внимание на том, что всегда необходимо пойти и увидеть все собственными глазами, а затем 5 раз задать себе вопрос «почему».

Возможность увидеть все собственными глазами помогает менеджерам понять, как проявляются проблемы и/или возможности. Однако домашнее задание не будет считать выполненным до тех пор, пока, как я уже говорила раньше, менеджеры Toyota 5 раз не зададут себе вопрос «почему», чтобы понять основные причины проблемы или основные способы реализации возможности. Как объяснял Тайити Оно, создатель производственной системы Toyota: «Сказать правду, производственная система Toyota построена на практике и развитии этого научного подхода. Если мы 5 раз спросим себя «почему»и каждый раз будем давать ответ на этот вопрос, то сможем понять реальную причину проблемы, которая нередко скрыта за более заметными симптомами».

На полу заводского цеха лужа масла. Почему? Масло вытекает из машины. Почему? Повреждена прокладка. Почему? Потому что мы купили прокладки из дешевого материала. Почему? Потому что нам назначили за них лучшую цену. Почему? Потому что работа агентов по закупкам вознаграждается и оценивается исходя из краткосрочной экономии, а не долгосрочных результатов. Итак, в чем же действительно заключается проблема и, соответственно, каким условиям должно соответствовать решение? В луже масла на полу, которую можно с легкостью вытереть менее чем за две минуты и никто из руководства этого не заметит? Или это система вознаграждения агентов по закупкам, которая приводит к покупке несовершенного оборудования и, следовательно, должна быть изменена? То, что масло будет вытерто с пола, решит поверхностные вопросы, но не предотвратит повторного возникновения проблемы, в то время как новые правила закупок это сделают.

Очень надеюсь, что в своей практике вы пользуетесь этим простой техникой, а если нет — что данный материал сподвигнет вас на ее применение в своей работе и не только.

Об авторе:
Руководитель и главный редактор . В Институте комплексных стратегических исследований отвечает за развитие издательского направления - книги по бережливому производству . Преподает "бережливое производство" в Томском политехническом университете.