Think twice before prescribing aspirin for older patients

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании ASPREE (ASPirin in Reducing Events in the Elderly) изучалось воздействие покрытого кишечнорастворимой оболочкой аспирина в дозе 100 мг/сут по сравнению с плацебо у лиц в возрасте ≥ 65 лет (n = 19114), наблюдение продолжалось в среднем в течение 4,7 лет. Первые три статьи по результатам этого исследования были опубликованы 16 сентября 2018 в New England Journal of Medicine . Риск смертности оказался более высоким у лиц, получавших аспирин, по сравнению с плацебо: 12,7 событий на 1000 пациентов-лет в группе принимавших аспирин и 11,1 событий на 1000 пациентов-лет в группе плацебо (отношение рисков (ОР), т.е. относительный риск, рассчитанный для кривых выживания, составил 1,14; 95% ДИ, 1,01-1,29) . Важный вклад в более высокий уровень смертности в группе получавших аспирин лиц внес рак (ОР 1,31, 95% ДИ 1,10-1,56), хотя это не относилось к определенным формам рака, но уровень выявления рака толстого кишечника оказался существенным (ОР 1,77, 95% ДИ 1,02-3,06).

Примечательно, что вероятность развития внутричерепного кровотечения была выше на фоне аспирина по сравнению с плацебо (ОР 1,50; 95% ДИ, 1,11-2,02), без каких-либо особых эффектов в отдельных подгруппах участников. Показатель ОР для серьезного вторичного кровоизлияния у женщин составил 1,58 (95% ДИ 1,26-1,99). Кроме того, существенный кардиопротективный эффект при приеме аспирина не был обнаружен (ОР аспирин vs плацебо, 0,89; 95% ДИ 0,77-1,03).

Комментарий

Проф. Susan R. Davis, президента Международного общества по менопаузе (International Menopause Society); Отдел эпидемиологии и профилактической медицины университета Монаш (Monash University) в Мельбурне (Австралия)

Это крупное, надежное рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование убедительно показало, что аспирин, назначенный лицам в возрасте ≥ 65 лет, не предотвращает сердечно-сосудистые заболевания или рак, более того, неожиданно оказалось, что такое лечение связано с повышением риска рака в целом и увеличением общей смертности. Кроме того, результаты отдельной работы, одновременно опубликованной в New England Journal of Medicine, продемонстрировали, что прием аспирин не увеличивал промежуток времени без потери трудоспособности . Ранее в ряде наблюдательных исследованиях было показано, что аспирин и другие противовоспалительные препараты могут обладать защитным влиянием в отношении рака молочной железы у женщин (снижение риска на 10-20%) . Такие результаты не были получены среди 10 783 женщин-участниц ASPREE.

Недавно Kuo и соавт. доложили об отчетливом протективном эффекте аспирина по отношению к раку толстого кишечника в исследовании случай-контроль, в котором приняли участие 65 208 пациентов с колоректальным раком и 65 208 подобранных по демографическим показателям лиц контрольной группы без рака , однако они не были подтверждены в ASPREE.

McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, et al.; ASPREE Investigator Group. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. N Engl J Med 2018 Sep 16. Epub ahead of print

В любой организации могут возникнуть ситуации, когда работники нарушают трудовую дисциплину и работодатель вынужден применять к ним санкции - как правило, дисциплинарные взыскания.

Как следует из Трудового кодекса, дисциплинарные взыскания налагаются только на работников, совершивших виновные действия. Но иногда установить вину работника не так-то просто. Решение ситуации - это проведение служебной проверки.

Вообще, служебная проверка - это термин, применяемый к государственной службе. По отношению к ней порядок проверки определен законами. Как провести служебную проверку в коммерческой организации - законом не установлено. Но тем не менее и в коммерческой организации такую проверку провести возможно. Прежде всего для того, чтобы подтвердить объективность наложенного взыскания (особенно если им выступает увольнение) и чтобы работник не смог обжаловать взыскание.

Когда стоит проводить проверку

Перечислим некоторые случаи, в которых целесообразно проведение служебной проверки.

1. Работник совершил дисциплинарный проступок, то есть не исполнял или не надлежащим образом исполнял свои трудовые обязанности. Прежде чем назначить служебную проверку, нужно оценить характер проступка и последствия, которые наступили. А также то, какое именно взыскание будет наложено. Если проступок небольшой, и влечет лишь замечание или выговор - нет особого смысла проводить проверку. Но если работнику грозит увольнение, то, конечно же, провести проверку стоит.
2. Работник привлекается к материальной ответственности. Однако в тех случаях, когда хищение было выявлено инвентаризационной комиссией, нет смысла проводить проверку: эта комиссия итак установит необходимые факты.
3. Работник совершил действия, которые влекут возможность его увольнения по определенным основаниям (предусмотренным в статье 81 ТК РФ). Например, работник, обслуживающий ТМЦ, совершил виновные действия, влекущие утрату доверия со стороны работодателя. Или работник, выполняющий воспитательные функции, совершил аморальный поступок, в связи с чем продолжение его работы невозможно.

Задачи служебной проверки

Конечно же, служебная проверка имеет свои задачи. Это установление:

1. Факта совершения тех или иных действий.
2. Места, времени, обстоятельств совершения этих действий.
3. Последствий совершенных действий.
4. Работника, совершившего те или иные действия;
5. Вины этого работника в совершенных действиях;
6. Мотивов действий, их целей и иных обстоятельств (например оценка личности работника, его деловых качеств).

Как начать проверку

Прежде всего стоит отметить сроки проведения проверки. Дело в том, что проведение проверки никак не приостанавливает течение срока привлечения к дисциплинарной ответственности. Поэтому нужно действовать только в пределах этого срока. Нужно помнить, что, во-первых, дисциплинарное взыскание налагается не позднее месяца со дня обнаружения проступка. Во-вторых, оно налагается только в течение полугода после совершения проступка.

В иных же случаях, когда проверка проводится не в связи с дисциплинарным проступком, проверку желательно начать как можно раньше с момента поступления необходимой информации.

Проверку нужно проводить на основании приказа работодателя. Там надо зафиксировать:

1. повод проведения проверки;
2. ответственные за проведение проверки лица (как правило, это комиссия), председатель комиссии;
3. полномочия ответственных лиц;
4. срок проведения служебной проверки и порядок оформления её результатов.

Комиссию работодатель формирует по своему усмотрению. Но обычно туда включаются представители кадровой службы, правового управления, управления безопасности, финансового отдела. В комиссию не следует включать работника, который совершил действия, инициировавшие проверку. Равно как и его родственников и подчиненных.

Вся проверка должна проводиться в соответствии с законом, с соблюдением прав человека и гражданина. Не допускается принуждение того или иного работника к даче объяснений и т.д.

Комиссия вправе:

1. вызывать различных работников и просить их дать объяснения, в том числе письменно;
2. знакомиться со всеми документами организации, имеющими отношение к проверке, а также приобщать их к материалам проверки;
3. просить работников предоставить информацию и документы, имеющие отношение к проверке;
4. с разрешения работодателя использовать для консультаций специалистов, запрашивать необходимые документы и информацию у государственных органов, физических и юридических лиц;
5. оформлять результаты проверки.

Оформление результатов проверки

По итогам проверки комиссией составляется акт или заключение о результатах проверки. Комиссия вправе сформулировать свои предложения о привлечении виновных лиц к ответственности.

Стоит отметить, что работник, в отношении которого проводят проверку, тоже имеет определенные права. Так, он вправе давать объяснения, приобщать документы, просить отвода члена комиссии, знакомиться с материалами проверки (по её окончании).

Ознакомление с результатами проверки работником - важный этап. Ознакомление должно происходить под роспись. Если работник отказывается подписаться, то об этом составляется соответствующий акт.

Заключение о результатах проверки должно быть подписано всеми членами комиссии, и утверждено руководителем организации. К заключению должны быть приложены все материалы проверки.

Документы, относящиеся к проверке, могут считаться конфиденциальной информацией. Хранить их лучше в отделе кадров, копию заключения вложить в личное дело работника.

Если по результатам проверки выявились признаки преступления или административного нарушения, необходимо сообщить о них в правоохранительные органы.

Антиаритмические препараты принимают для устранения эктопического нарушения сердечного ритма. Механизм действия препаратов данной фармакологической группы направлен на замедление возбудительного процесса. При этом сокращается время относительной, но удлиняется период эффективной рефрактерности.

Показать всё

Классы медикаментов

Классификация антиаритмических препаратов разработана специалистами с учетом степени влияния противоаритмических препаратов на способность клеток сердца вырабатывать и проводить электрические сигналы. Кардиологи выделяют 4 класса антиаритмических средств. При этом 1-й класс (противоаритмические блокаторы быстрых натриевых каналов) состоит из 3-х подклассов:

• подкласс 1А (Хинидин, Дизопирамид);
• подкласс 1B (Пиромекаин, Токаинид, Дифенин, Лидокаин);
• подкласс 1C (Этмозин, Ритмонорм, Аллапинин, Этацизин).

Антиаритмические препараты 2-го класса представлены в виде бета-адреноблокаторов. Список медикаментов данной группы:

1. 1. Метопролол.
2. 2. Надолол.
3. 3. Алпренолол.
4. 4. Корданум.
5. 5. Пропранолол.
6. 6. Ацебутолол.
7. 7. Пиндолол.

Третий класс представлен в виде таких блокаторов калиевых каналов, как Бретилия тозилат, Амиодарон, Соталол. Последний класс включает в себя блокаторы кальциевых каналов медленного действия (Верапамил). Сульфат магния, хлорид калия - это дополнительные антиаритмические средства.



Лекарства первого класса

Медицинские средства первой группы предотвращают поступление в клетки натрия, что способствует устранению аритмии. Антиаритмические препараты подкласса 1А принимают при экстрасистолии и для восстановления синусового ритма (при диагнозе "мерцательная аритмия"). С помощью таких медикаментов можно предотвратить рецидив приступа.

При тахикардии специалисты советуют принимать Новокаинамид и Хинидин. Последнее медицинское средство принимают при пароксизме фибрилляции предсердия. В процессе лечения Хинидином могут проявиться такие побочные реакции, как головная боль, рвота. При длительном приеме такого препарата у пациента может понизиться уровень тромбоцитов, замедлиться внутрисердечная проводимость. К опасному побочному явлению медики относят внезапную смерть больного. Поэтому при приеме Хинидина проводится электрокардиограмма. Этот препарат не принимают при АГ, сердечной недостаточности.



Аналогичными показаниями к применению обладает Новокаинамид. Его могут назначить в виде таблеток либо инъекций. В последнем случае у пациента может резко понизиться АД. Прием Новокаинамида может спровоцировать артрит, лихорадку, кровоточивость десен, аллергию.

Медицинские средства подкласса 1В слабо воздействуют на синусовый узел, поэтому их не принимают при суправентрикулярной форме аритмии. Показания к их применению:

• экстрасистолия;
• пароксизмальная тахикардия.

Список медикаментов этой группы обширен, но чаще применяют Лидокаин. Он вводится в вену при инфаркте миокарда. Если препарат нарушил функционирование НС, тогда пациент может жаловаться на головокружение, судороги. При передозировке снижается сократимость сердца. Из аллергических реакций может наблюдаться отек Квинке, крапивница, кожный зуд.

Действие медикаментов подкласса 1С направлено на удлинение внутрисердечной проводимости. Из-за выраженных аритмогенных свойств препараты данного подкласса используют редко. При ВПВ-синдроме пациентам назначают Пропафенон. Из-за наличия аритмогенного эффекта, риска прогрессирования сердечной недостаточности медикаментозное средство принимают по назначению врача. К побочным эффектам Пропафенона относят рвоту, появление металлического привкуса в ротовой полости. Редко врач диагностирует заболевания органов зрения.





Таблетки второго уровня

При повышении тонуса симпатической НС (после стресса) в крови больного увеличивается концентрация катехоламинов и адреналина. Это способствует развитию аритмии. С помощью бета-блокаторов врачи предотвращают повышение стимуляции рецепторов, надежно защищая миокард от внешних факторов. При этом снижается возбудимость клеток, замедляется сердечный ритм.

Медицинские средства 2-го класса пьют для лечения и профилактики различных заболеваний сердца. Но антиаритмические бета-блокаторы неэффективны при мерцательной форме аритмии. Чаще прописывают пациентам Метопролол и Анаприлин. Из побочных эффектов выделяют замедленный пульс, сниженную сократимость миокарда. Препараты 2-го класса провоцируют похолодание рук и ног, ухудшая периферическое кровообращение.



Бета-блокаторы отрицательно влияют на НС, ухудшая память, вызывая депрессивное сознание. При этом изменяется проводимость в мышцах и нервах. Пациент жалуется на слабость и быструю утомляемость. Бета-адреноблокаторы не принимают при кардиогенном синдроме, отеке легких, бронхиальной астме.



Препарат Кавинтон - инструкция по применению

Препараты третьего класса

Список блокаторов калиевых каналов представлен в виде препаратов, действие которых направлено на выполнение этой цели. К известным средствам такого класса относят Амиодарон. Он оказывает прямое воздействие на адренергические рецепторы.

Амиодарон принимают для профилактики и терапии различных форм аритмии, при ВПВ-синдроме. При необходимости этот препарат используют с целью предотвращения развития желудочковой формы аритмии у пациента с острым инфарктом. С помощью Амиодарона можно уменьшить частоту сокращения сердца.



При длительном приеме данного средства развивается ИЛФ, изменяется оттенок кожного покрова. Редко пациент жалуется на головную боль, плохой сон, память. Из-за приема Амиодарона может развиться синусовая брадикардия, запоры, рвота. Препарат не принимают при удлиненном интервале QT, нарушенной внутрисердечной проводимости, АГ, беременности.

Медикаменты четвертой группы

С помощью блокаторов кальциевых каналов медленного действия врач блокирует медленный ток микроэлемента. Это способствует подавлению эктопических очагов в предсердиях. К антиаритмическим средствам 4-й группы врачи относят Верапамил. Его применяют для профилактики и блокирования ПСТ. К побочным эффектам относят синусовую брадикардию.

Из сердечных гликозидов можно принимать Дигитоксин, Дигоксин. Они восстанавливают синусовый ритм, снижают частоту сокращений желудочков при ФП. В процессе лечения состояние больного контролирует врач.



У пациентов могут наблюдаться симптомы дигиталисной интоксикации (плохое зрение, нарушенный сон, носовое кровотечение). Дигитоксин противопоказан при синдроме ВПВ. Из гликозидов нового поколения специалисты выделяют Вернакалант. Он блокирует Ito и INa.

Схемы терапии

Прежде чем назначить антиаритмическое лечение, врач проводит монотерапию с помощью антиаритмика. Предварительно пациенту прописывают эффективный препарат. Затем показана комбинирования терапия - прием 2-х антиаритмических средств. Лечить ФП можно, комбинируя препараты 1С-подкласса с бета-блокатором либо Соталолом.



При подборе комбинации врач учитывает проаритмические побочные эффекты.

Следующий этап лечения - контроль ЧСС. Для этого пациенту прописывают антагонисты кальция, бета-блокаторы. Реже применяется Амиодарон. Затем показана инвазивная терапия. Если выявлена тяжелая тахиаритмия, тогда проводится агрессивная инвазивная терапия.

При эктопическом ритме в клинике применяют следующие схемы лечения:

• Хинидин+ гликозид (терапия экстрасистолии);
• бета-адреноблокатор+Хинидин (купирует ЖА);
• бета-адреноблокатор+гликозид (лечение наджелудочковой экстрасистолии, профилактика рецидива тахикардии и ЭТ).

Прежде чем назначить антиаритмические средства, врач устанавливает точную причину учащенного сердцебиения. Такое явление может быть связано с приемом некоторых лекарств, гипогликемией, анемией.



При незначительной эффективности средней дозировки врач назначает новый антиаритмический медикамент. Из-за комбинации средств может наблюдаться качественно другой эффект, чем при терапии одним медикаментом.

Подбор 2-3 препаратов проводится врачом в стационаре. Если при длительной терапии врач выявил резистентность к медикаментам, тогда:

1. 1. Прерывается лечение.
2. 2. Увеличивается доза назначенных препаратов.
3. 3. Показана смена медикаментов.



В процессе выбора антиаритмического средства врач учитывает вид аритмии, отсутствие либо наличие рубцов. Особое внимание врач уделяет последнему положению. По статистике, при приеме некоторых антиаритмических средств увеличивается смертность пациентов в 3 раза. При этом такие медикаменты безопасны для больных, у которых не выявлены сопутствующие патологии сердца.

При приеме многих антиаритмических средств (исключение - бета-блокаторы) не увеличивается выживаемость пациентов. Действие таких медикаментов направлено на контроль симптоматики. При этом эффективность ААП с целью симптоматической терапии колеблется в пределах 50-80%. С помощью ААП можно улучшить качество жизни некоторых больных при соблюдении рекомендаций лечащего врача.

Прежде чем назначить конкретных людей на должности, необходимо, во-первых, выявить основные процессы, существующие в организации, во-вторых, выбрать из них те, над которыми

лах обучение тому, как следует выявлять процессы и затем улучшать их.

Сотни процессов были выявлены в каждом отделе. Очевидно, что такой уровень охвата и детализации скорее всего обречет все занятие на неудачу с самого начала.

Из имеющейся практики следует, что решения о том, какие процессы подлежат реинжинирингу, должны приниматься на основе последовательной процедуры отбора, которая отражает стратегическую важность этой задачи и лучше всего выполняется командой старших менеджеров во время специального занятия, когда описываются процессы и выбираются из них подлежащие реинжинирингу. Это называется семинаром по управлению качеством процессов (Process Quality Management - PQM), который рекомендуется организовывать для помощи командам директоров в управлении й улучшении их ключевых процессов. Как правило, семинар проводится в течение двух дней и включает в себя следующие вопросы. В первый день:

Согласование базовых правил;

Формулировка миссии;

Выработка и согласование критических факторов успеха (CSFs);

Выявление ключевых бизнес-процессов (KBPs).

Второй день:

Согласование ключевых бизнес-процессов;

Привязка KBPs и CSFs;

Ранжирование процессов;

Выбор процессов для реинжиниринга.

В начале семинара команда должна согласовать набор базовых правил, которых она будет придерживаться. Хотя обычно согласование происходит и на последующих встречах и семинарах, это особенно важно на первом семинаре, поскольку команда будет принимать некоторые критические и стратегические решения, которые непосредственно повлияют на направление реинжиниринговых усилий в будущем а значит, и на саму организацию. Поэтому подобные решения следует принимать эффективно и на основе консенсуса, а не простого большинства. Типичные базовые правила работы на семинаре выглядят следующим образом:

Избегайте спорить, преследуя узкие интересы вашего отдела.

Ваши аргументы подтверждайте фактами, а не мнениями.

Не поступайте как все остальные в том случае, если вы но согласны.

Выражайте вслух любые ваши опасения.

Используйте роль «адвокатов дьявола».

Слушайте, а не просто ждите своей очереди, чтобы высказаться.

Все решения должны приниматься при полном консенсусе.

Принятие решений путем консенсуса требует определенных

навыков и активного вмешательства руководителя семинара, чтобы взгляды большинства не подавляли меньшинство. Некоторые из основных правил, которые из нашего опыта считаем полезными для команды в достижении решений на основе консенсуса, приведены ниже:

Избегайте отстаивать ваши личные суждения, подходите к задаче на основе логики.

Не меняйте ваши взгляды только для того, чтобы достичь согласия и избежать конфликта. Поддерживайте только те решения, с которыми вы можете согласиться, хотя бы частично.

Избегайте методов, погашающих конфликт, таких, как голосование, усреднение или уступки для достижения решений,

Смотрите на разницу во мнениях как на благо, а не как на досадные препятствия для принятия решения.

Будьте готовы согласиться с решениями, если вы чувствуете, что все ваши главные опасения уже обсудили.

После того как команда договорилась о том, как будут приниматься решения, и о правилах поведения людей, следующим шагом PQM-семтара являются определение и согласование миссии всей организации. Сегодня у большинства организаций сформулирована миссия, и если это так, то команда может начать с нее. Тем не менее, если семинар проводится на более низком уровне или в отдельном подразделении организации, следует выработать локальную собственную миссию, если такой не существует.

Семинар следует начинать с формулировки миссии организации, так как такая формулировка гарантирует, что далее все будет идти в определенном русле и направляться целями организации. Миссия является философским камнем, по которому команда может сверять свои решения ши выбирать между конкурирующими альтернативами.

Если требуется локальная миссия, то важно, чтобы она была принята без лишних дебатов и пререканий. Хотя такие дебаты

могут быть полезными для организации, определяющей свою миссию, эта задача не должна становиться главной целью PQM- семинара, который должен определить и отобрать процессы для реинжиниринга. Умелый руководитель может помочь команде выбрать рабочий текст миссии в течение 2 - 3 ч. Со временем, а также с учетом других мнений можно улучшить текст и обеспечить всеохватность миссии и доверие к ней. Для целей этого семинара тем не менее команда должна просто сформулировать некоторый текст миссии, которая будет направлять основную деятельность и последующие решения.

Миссия, неважно - новая она или уже существующая, должна удовлетворять строгим критериям. Иногда миссия представляет собой просто красивый набор слов, означающих что-то общепринятое, вроде «высших интересов» и «священного долга». В этом случае миссия малопригодна для наших целей. Чтобы быть полезной и практичной, миссия должна быть: понят- ной, передаваемой людям, вызывающей доверие и пригодной к использованию. .

Одной из задач семинара для команды является согласование небольшого числа целей более низкого уровня, которые непосредственно вытекают из главной цели, заявленной в миссии. Они являются критическими факторами по отношению к успеху компании, заявленному в миссии, в большей степени относятся к вопросам типа «что, чем, как?» и называются критическими факторами успеха (Critical Success Factors - CSFs). Это задание снова может оказаться трудным. Одной из главных проблем является сокращение числа критических факторов успеха, которые могут быть включены в этот список. Рекомендуется, чтобы команда оставила в списке не более восьми таких факторов. Эта цифра выбрана частично из-за того, что работать с большим числом факторов намного сложнее. Но это также эффективный путь определить критичность самих факторов успеха. Если факторов больше восьми, то существует довольно большая вероятность того, что какие-то из них важны, но не критичны.

Сокращение числа факторов до восьми - это полезное занятие, поскольку вынуждает команду высших менеджеров прийти к согласию относительно того, что же критично для их успеха. То, что принимается не более восьми CSFs, позволяет исключить те цели, которые более важны для эгоистических устремлении отдельных менеджеров, и дает возможность команде концентрироваться на том, что по-настоящему важно.

организации имеют мало общего с тем, что она хочет достигнуть, а данная последовательность помогает команде вернуться к основам существования организации.

Это критический момент семинара, и здесь важно, чтобы команда реинжиниринга выявила истинные процессы, поскольку это повлияет на последующую работу команды. Иногда командам бывает трудно увидеть, что совершенно разные действия, происходящие в различных отделах организации, являются частью единого процесса.

Например, техническим специалистам трудно увидеть связь между работой вычислительной техники и операциями по хранению товаров на складе, хотя оба эти вида работ являются частями одного процесса снабжения.

Удивительно часто команды и отдельные сотрудники попадают в ловушки, когда они описывают свои процессы слишком узко. Прорыв обычно наступает, когда удается осознать, что процессы и отделы, находящиеся за пределами рассматриваемого процесса и за пределами изменений, на самом деле являются частью процесса, и следует расширить границы, чтобы включить и эти части.

Выявляя ключевые бизнес-процессы организации, команда старших менеджеров должна избегать этой и нескольких других потенциальных ловушек. Иногда командам полезно начинать каждый процесс с глагола, так как это гарантирует концентрацию на деятельности, а не на результате. Каждый процесс должен иметь начало, середину и конец, и эти части должны быть выявлены у каждого процесса, предложенного командой, Все процессы должны быть измеряемы и управляемы.

«Измерение удовлетворения покупателей» - это не процесс, а скорее деятельность по измерению выхода процесса; команда же должна выявлять процессы. Аналогично «управление запасами» является не процессом, а деятельностью по управлению, одной из частей процесса. И здесь команда должна выявить именно процесс.

Следует различать основные и вспомогательные процессы. Основными процессами организации являются такие виды деятельности, которые непосредственно производят основные «выходы», получаемые внешними клиентами. В производственных организациях это процессы, непосредственно затрагивающие производство продукции, В организациях же, оказывающих услуги, ос- вные процессы - это те, которые непосредственно приводят к 138

Используя данную таблицу, можно определить взаимосвязь между процессами и критическими факторами успеха.

Команда занимается этим, рассматривая по очереди каждый CSF и спрашивая: «Какие процессы следует выполнять особенно хорошо, если мы хотим достичь этого CSF?» Каждый процесс, отвечающий критерию, помечается крестиком, в колонке под данным фактором.

Затем команда должна рассмотреть еще раз процессы, помеченные как приводящие к успешному достижению данного CSF, и задаться вопросом: достаточно ли их всех для достижения CSF. Это поможет обнаружить возможные пропуски в перечне процессов - такое может произойти, если некоторые процессы не включили в перечень. Если это так, то есть возможность их добавить, и, что более важно, позволит выявить, существуют ли новые процессы, которые организация должна начать выполнять. Например, в дистрибьютерской продуктовой компании не было процесса обучения и развития персонала. Как это часто бывает, она начинала свою деятельность как маленькая фирма, где эта функция была не нужна, и, превратившись в крупную компанию, не придавала значения необходимости создания хорошего отдела по управлению персоналом. Во время PQM-семинара команда старших менеджеров назвала высококвалифицированный персонал в числе критических факторов успеха, а затем пришла к запоздалому признанию, что она ничего не делает для создания или поддержки высокой квалификации персонала.

Выполнив эту процедуру для каждого CSF, команда рассматривает каждый процесс, считает число CSFs, на которые он влияет (отмечены крестиками), и проставляет это число в предпоследнюю колонку. Иногда это может выявить процессы, не влияющие ни на один CSF. Таким образом, мы имеем ситуацию, противоположную ситуации с дистрибьюторской продуктовой компанией: имеются виды деятельности, которые были важны в прошлые годы, но сегодня они больше не критичны для работы компании. Традиции и отсутствие вопросов о действительной важности этих видов деятельности сохранили их неизменными. Если это так, то команда должна рассмотреть вопрос: нужно ли сохранять каждый такой процесс или пришло время его исключить?

Число факторов, на которые влияет данный процесс, определяет приблизительную и относительную оценку его важности. Процессы, влияющие на большое число CSFs, скорее всего будут более критичными для деятельности организации, чем те, кото-

рые влияют на один или два фактора. Таким образам, табл. 4.2 является полезным и практическим средством измерения важности процессов и может быть использована при выборе процессов для реинжиниринга.

На этом этапе семинара оценивается работа каждого процесса. Рассматривая их все по очереди, команда должна поставить процессам согласованные оценки по следующей шкале, состоящей из пяти делений:

А = Отличная работа;

В = Хорошая работа;

С = Удовлетворительная работа;

D = Неадекватная работа;

Е = Плохая работа.

Оценка работы процессов - нелегкая задача, поскольку могут отсутствовать объективные данные для того, чтобы произвести точную оценку работы каждого процесса. Однако более сложным является то, что отдельные члены команды чувствуют себя обязанными защищать работу процессов, за которую они несут ответственность. Если это так, то команда должна вспомнить о своих базовых правилах и необходимости избегать оборонной позиции своих рубежей. Если процессы действительно кросс-функциональные, то никто конкретно не чувствует себя полностью ответственным за процесс, и лидер команды (исполнительный или генеральный директор) должен акцентировать внимание на том, чтобы критиковать отдельных менеджеров, но дать объективную оценку частям компании, признавая, что многие из внешних факторов могут повлиять на эту оценку.

Заполнив таблицу, команда готова перейти к четвертому этапу семинара, который состоит в выборе процессов для реинжиниринга. Существует по крайней мере четыре критерия, которые можно использовать для отбора процессов: стратегическая важность процесса, его жизнеспособность, ожидания клиентов и возможности.

Стратегическая важность процесса, возможно, является самым очевидным критерием. Проводя реинжиниринг процессов, наиважнейших для общей стратегии, организация может в значительной мере обеспечить выполнимость своей стратегии. Например, больница, стратегия которой состоит в увеличении числа производимых операций на 20% в местности, где спрос и ресурсы (численность) остаются неизменными, просто обязана рассмотреть свой процесс «хирургического» вмешательства и

внести в него кардинальные изменения, чтобы достичь этой цели. Как было сказано выше, приблизительной, но практической оценкой относительной стратегической важности каждого процесса является число CSFs, на которые он влияет (см. табл. 4.2).

Жизнеспособность существующих процессов, оцененная командой по шкале от А до Е, также может повлиять на выбор процессов. Процессы, работающие плохо, иногда можно улучшить только с помощью радикального пересмотра их основных процедур и шагов. Тем не менее обычный подход чаще всего состоит в откладывании решения проблем на более поздний период вместо того, чтобы изменить процесс, К сожалению, это приводит к дополнительным шагам, проверкам и выделению дополнительных людей для выполнения процесса. При таких условиях создается порочный круг, так как со временем процессы начинают тонуть в собственной бюрократии, что влечет за собой увеличение задержек и ошибок и соответственно выводит его на первое место среди кандидатов на реинжиниринг. Такие процессы созрели для реинжиниринга, и выгоды от реинжиниринга бизнес-процессов (РБП) практически будут сразу же ощутимы.

Третьим критерием являются ожидания клиентов по отношению к процессу. Эти клиенты могут быть внутренними и внешними по отношению к организации, хотя вторые вероятнее, так как необходимость перемен более очевидна для тех, кто не является частью организации. Например, производственный іщкл одного из производственных процессов текстильного предприятия составлял 44 дня, и в течение многих лет предприятие практически не испытывало внутреннего или внешнего давления с целью сократить это время. Только когда главный покупатель сказал, что он нашел другого поставщика, который может выполнять заказы быстрее, предприятие пришло к выводу, что необходимы перемены. На нем были созданы две команды для решения задачи сокращения времени производственного цикла. Первой команде было дано задание исключить ненужные шаги и людей из процесса и сократить производственный цикл до приемлемых значений. Вторую команду создал один из директоров, который незадолго до этого посетил конференцию по реинжинирингу бизнес-процессов. Он попросил свою команду «выбросить инструкцию по правилам работы» и разработать совершенно новый процесс, не признавая ограничений, норм, написанных правил и порядков, которые влияют на способ работы предприятия.

Обе команды в срок представили свои разработки для процесса. Первой команде удалось сократить время выполнения процесса до 32 дней, убрав все лишнее, что образовалось за многие годы. Команда реинжиниринга, напротив, разработала совершенно новый процесс, который давал тот же самый резулъ-, тат за 21 день. Но требуемые изменения были столь масштабны и затрагивали другие подразделения предприятия в таком размере, что, несмотря на соблазнительный и дерзкий проект процесса, он на первый взгляд имел малую практическую ценность.

Представители предприятия сообщили клиенту, что теперь оно может выполнять заказы за 32 дня, однако покупатель нашел альтернативного поставщика, который мог сделать это за 10 дней! Руководство предприятия выдало задание команде реинжиниринга, чтобы она отказалась от фундаментальных предположений, которые были сделаны в первый раз, и добилась сокращения процесса до 9 дней. Хотя этап разработки на этот раз занял гораздо больше времени, постепенно удалось достигнуть выполнения цикла всего за четыре дня. И только теперь предприятие осознало, что оно завершило свой первый настоящий реинжиниринговый проект.

В этом случае ожидания и требования клиента явились движущей силой при выборе процесса для реинжиниринга и результата, которого действительно нужно достичь.

Четвертым критерием выбора процесса для реинжиниринга может служить существование возможности достижения желаемых результатов. Источников таких возможностей может быть несколько, и команде требуется широкое видение, чтобы не пропустить эти источники на стадии выбора процессов. Одним из них является возможность применения новой технологии. Часто мы не признаем необходимости изменений или улучшений, пока не появится технология, позволяющая их осуществить, и тогда мы спрашиваем себя; «Что мы можем сделать с помощью этой технологии?» Другие возможности возникают благодаря изменениям, происходящим сегодня в компании. После возникновения в результате слияния новой компании требуется создать один процесс, где раньше существовали два отдельных процесса. Конечно, с одной стороны, может возникнуть желание сделать этот процесс таким же, как и другие, но, с другой стороны, существует возможность для полной новой разработки. Каков бы ни был источник, команда старших менеджеров должна не пропустить необычные или новые обстоятельства, которые могут повлиять на выбор процесса для реинжиниринга.

Даже если вспыхнет конфликт интересов, или станет очевидной несовместимость характеров или различия в миро­воззрениях, не отказывайтесь от этого человека, если вы уверены в том, что этого хочет Бог. Не позволяйте и никаким людям и ника­ким трениям заставить вас отказаться от своего решения. Ии­сус сказал: «Но да будет слово ваше: да, да; нет, нет...» (Матфея 5:37). Если Господь говорит вам: «Ты должен работать с этим чело­веком», то вы должны с ним работать.

Бог не похож на людей, которые постоянно меняют свою точку зрения и сегодня говорят одно, а завтра - другое (Числа 23:19). Если сегодня Он говорит вам начать деловые отношения с кем-либо, завтра Он не скажет: «Ой! Кажется, Я ошибся. Вообще-то тебе не стоит работать с этим человеком».

С подобными решениями торопиться не следует. Прежде чем назначить кого-либо на руководящую должность, вы должны быть абсолютно уверены в том, что точно понимаете, чего в данной ситуации от вас хочет Ног. Как только вы убедитесь, что Бог одобряет ваше сотруд­ничество с тем или иным человеком, начинайте развивать

эти отношения так, словно вы исполняете особое, данное Богом поручение. Правда, обязательно возникнут ситуации, когда вы нач­нёте сомневаться в своём решении, поэтому очень важно оставаться непреклонным. Прежде чем публично объявить о своём намерении рабо­тать с этим человеком, удостоверьтесь в правильности своего выбора.

Десять способов определения совместимости данного человека с вами

В последующих главах я буду говорить о десяти способах определения того, способен ли данный человек работать в руководящем составе моего служения. Эти практические и простые советы помогут и вам проверить потенциального руководителя и выяснить, имеются ли у него необходимые качества для того, чтобы занять руководящую должность в церкви, служении или организации. Следуя этим советам, вы непременно обнаружите у него слабые места, о которых вам необходимо знать, прежде чем его повысить.

Дело в том что люди, работающие с нами, будут проходить испытания в любом случае, даже если мы не станем проверять их намеренно. Как я уже говорил, любые взаимоотношения на том или ином этапе проходят проверку. Таким образом, цель предлагаемых десяти критериев совместимости состоит не в том, чтобы научить вас придумывать сложные испытания для потенциального руководителя. Всё, чего я хочу, - это помочь вам трезво оценивать человека, которого вы собираетесь поставить на руководящую должность, дабы впоследствии не разочароваться в нём.

В ходе испытательного срока не только руководитель лучше узнаёт новичка, но и сам новичок многое выясняет о том человеке, под чьим началом он собирается работать.

Довольно часто человек бывает, очарован своим руководи­телем и представляет, как, должно быть, интересно и приятно грудиться рядом с ним. Но, начав работать вместе, он обнару­живает, что его руководитель - такой же человек, как и все, со своими слабостями и недостатками. Его иллюзии рассеиваются, и, видя, что его надежды не оправдались, он разочаровывается. А причина в том, что с самого начала его ожидания в отношении руководителя были завышены.