Субъективным методом обследования является рас­спрос пациента. Фельдшеру необходимо хорошо усвоить методику его проведения. Этому умению надо учиться. Если пациенту дать возможность самому рассказывать о болезни и жиз­ни, то он может опустить важную информацию, а детально остановиться на второстепенных обстоятельствах. Некоторым пациен­там бывает трудно рассказать о своих вредных привычках, перене­сенных в прошлом венерических заболеваниях. Надо расположить к себе пациента, вступить с ним в до­верительные отношения и начинать расспрос путем последовательной постановки вопросов по опреде­ленной схеме.

Схема эта включает в себя следующие разделы:

· общие сведе­ния о пациенте;

· жалобы пациента;

· анамнез (история) за­болевания;

· анамнез жизни пациента.

Общие сведения о пациенте. Эта часть расспроса вклю­чает следующие сведения о пациенте:

· фамилия, имя и от­чество;

· возраст (дата рождения и количество полных лет). Пожилой возраст пациента, особенно если человек выг­лядит старше своих лет, позволяет заподозрить у него наличие атеросклероза, артериальной гипертензии. Знать возраст необходимо также для расчета дозы препаратов при проведении медикаментозной терапии.

· местожительство пациента (например, проживание в загазованных, экологически неблагоприятных районах повышает риск развития онкозаболеваний, в местности с недостатком йода – эндемического зоба);

· образование, профессия, место ра­боты и должность. Зная профессию и условия труда пациента, можно выяснить причины и условия, спо­собствующие заболеванию (например, возможность интоксикации, переох­лаждения);

· семейное положение.

Жалобы пациента . Выясняют жалобы пациента на момент обра­щения в амбулаторное учреждение или поступления в стационар. Анализ жалоб предусматривает выделение основных и дополнительных.

Вначале выясняют основные жалобы, тщательно детализируя их по схеме, включающей ее характеристику, локализацию и иррадиацию (для боли), время и причины появления, после каких процедур она уменьшается или исчезает. Например, если пациент жалуется на боли в сердце, надо выяснить характер болей (давящие, колющие, ноющие и т.д.), их локализацию (за грудиной, в области верхушки сердца, разлитые боли в левой половине грудной клетки), возможную иррадиацию (боли могут иррадиировать в левую руку, плечо, спину и т.д.), условия возник­новения болей (в покое или при физической нагрузке), чем боли купируются (проходят самостоятельно после отдыха или необходимо принять под язык нитроглицерин). Если пациент жалуется на боль в животе, необходимо выяснить характер боли (острая приступообразная или постоянная тупая, ноющая), локализацию (в области эпигастрия, области правого подреберья, внизу живота), возникает ли она натощак или после приема пищи (если после еды, то через какое время), купируется приемом пищи или, наоборот, усиливается после еды.

Детализация основных жалоб помогает связать их наличие с поражением определенных органов и систем организма. Бывают жалобы, характерные для многих заболеваний: кашель, головная боль, слабость, повышение температуры тела, снижение аппетита и другие, а бывают специфические жалобы, позволяющие сразу заподозрить какое-либо конкретное заболевание.

После того как пациент подробно опишет основные жалобы, выясняются дополнительные. Выявляются эти жалобы по системам. Это связано с тем, что некоторые больные, имея хронические заболевания, привыкают к определенным жалобам (например, кашель при хроническом бронхите) и не указывают на них. Зная перечень симптомов, возникающих при поражении каждой системы организма, спрашивают о них у пациента. Судить о со­стоянии дыхательной системы можно по наличию или отсутствию кашля, крово­харканья, болей в грудной клетке при дыхании, одышки. Состояние сердечно-сосудистой системы характеризует наличие или отсутствие болей в облас­ти сердца, сердцебиения, отеков ног, головокружения. При поражении пищеварительной системы может изменяться аппетит, нарушаться глотание, беспокоить тошнота, рвота, боль в животе, нарушения стула и т. д. В разговоре с пациен­том надо учитывать его образовательный уровень и ста­раться избегать употребления непонятных для него меди­цинских терминов.

Жалобы	Что следует уточнить	Описание
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Боли в области серд­ца	Локализация	За грудиной, в области верхушки сердца, в левой половине грудной клетки без четкой локализации.
	Причина и условия появления	В покое, при физ. нагрузке, при волнении.
	Характер	Колющие, жгучие, давящие, ноющие, острые, тупые, сжимающие.
	Продолжительность	Постоянные, приступообразные, для стенокардии в минутах
	Иррадиация	В левое плечо, лопатку, челюсть, руку
	Чем купируются	Проходят самостоятельно, после приема нитроглицерина, валидола
Сердцебиение	Характер	Чувство перебоев в работе сердца, чувство учащенного сердцебиения.
Одышка	Постоянная или приступообразная	В покое или при физической нагрузке.
Отеки	На ногах, асцит, анасарка	Отеки на ногах могут появляться к вечеру или быть постоянными. При асците больные будут жаловаться на увели­чение размеров живота, тяжесть в животе. При анасарке отек распространяется на подкожную клетчатку всего тела пациента.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Кашель	Продолжительность	Постоянный или приступообразный. В течение какого периода времени.
	Характер	Сухой или влажный (с мокротой), грубый, лаю­щий, тихий.
Мокрота	Консистенция	Жидкая, вязкая, густая.
	Количество за сутки	От небольшого количества до выделения мокроты «полным ртом».
	Характер	Слизистая, серозная, гнойная, кровянистая.
	Цвет	Желтый или зеленоватый при гнойной мокроте.
	Запах	При гангрене легкого – зловонный, гнилостный.
Боли в грудной клет­ке	Локализация	В правой или левой половине грудной клетки.
	Характер	Ноющие, тупые, колющие.
	Продолжительность	Постоянные или приступообразные.
	Условия появления	При кашле, при глубоком дыхании.
Одышка	Условия появления	В покое, при физической нагрузке.
	Характер	Затруднен вдох (инспираторная) или выдох (экспираторная), смешан­ная.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Нарушение аппетита		Снижен или повышен аппетит. Отвращение к мясной пище (может быть при раке же­лудка). Отвращение к жирной, жаре­ной - при заболеваниях печени.
Изжога	Интенсивность	Слабая или выраженная.
	Частота появления	Частая или редкая.
	Связь с приемом пищи	После еды или без связи с приемом пищи.
Отрыжка	Частота	Частая или редкая.
	Характер	Отрыжка воздухом, съеденной пищей, тухлым.
Тошнота, рвота	Связь с приемом пищи	Есть или нет.
	Частота	Может быть периодически или после каждого приема пищи, может быть искусственно вызванная.
	Облегчает состояние	Да, нет
Боли в животе	Локализация	В подложечной (эпигастральной) области, в правом или левом подреберье, внизу живота, повздошной области, справа и слева.
	Иррадиация	В спину, опоясывающего характера или без иррадиации.
	Характер	Коликообразные, режущие, ноющие.
	Продолжительность	Приступообразные, постоянные, пе­риодические.
	Наличие сезонности	Весной или осенью
	Связь боли с приемом пищи	Голодные, ночные, ранние (сразу после приема пищи), поздние (через 1,5-2 часа после приема пищи).
Ощущение распирания и тяжести в жи­воте	Локализация	Распространенное или ограниченное вздутие живота (метеоризм).
Изменение стула	Частота стула	Запоры (реже 1 раза в 1-2 дня), поносы (частый неоформленный стул)
	Консистенция кала,	Оформленный (плотный) или неоформленный (жидкий, полужидкий, кашицеобразный).
	Примеси	Слизь, гной, глисты
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Боли	Локализация	Поясничная область, крестцовая область, над лобком.
	Иррадиация	В ногу, в область спины, в половые органы.
	Характер	Острые, тупые, ноющие
	Продолжительность	Постоянные, приступообразные, пе­риодические.
	Условия появления	При ходьбе, тряской езде, могут сопровождаться дизурическими явлениями.
	Что облегчает	Тепло, горячая ванна, спазмолитики
Расстройство моче­испускания (дизурия).	Характер мочеиспускания	Произвольное, не произвольное.
	Сопровождается ли мочеиспускание резями, жже­нием	В начале, в конце мочеиспускания или безболезненно.
	Частота мочеиспускания и примерное количество мочи за сутки в мл	Учащенное (более 5-7 раз в сутки), редкое (менее 3-5 раз в сутки).
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Головные боли, шум в голове, головокружение	Частота, продолжительность.	Постоянные, приступообразные. Частые или редкие.
КОСТНО-СУСТАВНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Боли в костях, суставах, позвоночнике	Локализация	В крупных или мелких суставах, отделах позвоночника.
	Характер	Острые, тупые, ноющие, стреляющие
	Иррадиация	Вверх, вниз, по ходу нерва
	Продолжительность	Постоянные, "летучие", периодиче­ские. В течение какого периода времени: дни, недели, месяцы, годы.
	Когда возникают	В покое, при движении, при физической нагрузке.
	Что облегчает	Тепло, покой
Отечность, дефор­мация суставов, тугоподвижность.	Локализация	Крупные или мелкие суставы.

Анамнез (история) заболевания. Это важная часть рас­спроса, так как с ней связывается представление обо всех этапах развития заболевания.

При сборе анамнеза заболевания необходимо получить ответы на следующие вопросы

· когда началось заболевание (считает себя боль­ным с...)

· как оно началось (с чем связывает на­чало болезни, каким было начало - острым или постепенным, какие были симптомы, что тогда предпринял)

· как протекало заболевание (ухудшилось, без перемен, появились новые признаки болезни и т.д.)

· обращался ли пациент за медицинской помощью (куда, когда)

· какое проводилось обследование и лечение, какова эффективность лечения

· о последнем ухудшении (при длительном течении заболевания), по поводу которого пациент обратился за помощью. Интересует время ухудшения, в чем оно вы­разилось, чем пытался помочь себе, причина обращения.

История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. Необходимо выяснить общее состояние здоровья пациента перед возникновением болезни и постараться установить причины, ее вызвавшие.

Анамнез жизни пациента - это медицинская биография пациента по основным периодам его жизни.

1) Общебиографические сведения

· место рожде­ния - это может навести на мысль о заболевании, распространенном в данной местности (эндемический зоб)

· каким по счету ребенком в семье был обследуемый

· условия вскармливания в грудном возрасте (больше относится к сбору анамнеза жизни ребенка – информацию необходимо получить у родителей

· когда начал ходить и говорить, общее состояние здоровья и развития

· время наступления половой зрелости, начало мензес у женщин

· у мужчин узнать о службе в армии, и если не служил, то какое заболевание явилось причиной

· у женщин число беременностей, родов, их течение

· где учился, начало трудовой деятельности

2) жилищно-бытовые условия

· отдельная квартира или общежитие, деревянный дом, условия проживания (наличие сырости и т.д.)

· семейное положение (сколько человек в семье, состояние их здоровья, материальная обеспеченность)

3) перенесенные заболевания

· обязательно специально уточняют, болел ли туберкулезом, болезнью Боткина, венерическими заболеваниями

· уточняют особенности течения перенесенных заболеваний, наличие осложнений

· был ли контакт с инфекционными больными, лихорадящими, выезжал ли за грницу

· были ли операции, когда и какие, проводились ли переливания крови (риск заражения вирусным гепатитом)

4) вредные привычки

· курение (с какого возраста, количество сигарет в день). Это фактор риска в развитии заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы

· употребление алкоголя (как часто, какие именно напитки, в каком количестве).

· употребление наркотиков, токсических веществ

· чрезмерное увлечение кофе и др. возбуждающими напитками

5) экспертно-трудовой анамнез

· кем и где работает

· характер и условия труда

· наличие профессиональных вредностей (пыль – бронхиальная астма, пневмокониозы, вибрация - вибрационная болезнь), физическое перенапряжение, длительные командировки, ночные смены, стрессовые и конфликтные ситуации

· число дней временной нетрудоспособности и количество случаев за год

6) наследственный анамнез

сведения о состоянии здоровья родителей и ближайших родственников.

Это важно, так как некото­рые болезни встречаются у близких родственников (напри­мер, сахарный диабет, артериальная гипертензия, брон­хиальная астма и др.) и предрасположенность к ним может передаваться по наследству.

7) аллергологический анамнез

Получают сведения о не­переносимости лекарственных средств, продуктов питания (тошнота, рвота, зудящая сыпь, потеря сознания), пыли, запахов растений (слезотечение, чихание, насморк). Уточняют, на какие именно вещества была аллергическая реакция, и чем она проявлялась. Спра­шивают, не было ли экссудативного диатеза в детстве.

Объективные методы обследования больного .

Вторым этапом сбора информации о пациенте является объективное обследование, являющееся, как и расспрос, основным методом исследования. Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов. Информация получается с помощью органов чувств: зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием. Проводится обследование по определенному плану:

Общий осмотр пациента, измерение температуры тела, рост пациента, вес,

Пальпация (ощупывание),

Перкуссия (выстукивание),

Аускультация (выслушивание) последовательно: органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, щитовидной железы, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата, а также клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

ОСМОТР.

Осмотр (inspectio)- это метод диагностического обследования больного, основанный на зрительном восприятии медицинского работника. Для получения ценных и достоверных результатов при осмотре необходимо соблюдение определенных правил.

Осмотр лучше проводить при дневном или при рассеянном искусственном освещении. Целиком или частично обнаженный больной должен быть весь последовательно осмотрен в прямом и боковом освещении. Последнее особенно удобно для определения рельефа и контуров различных частей тела и выявления пульсаций на его поверхности.

Осмотр начинается с момента встречи с больным. Во время беседы оценивается внешний вид, манера поведения, осанка, походка, выражение лица, сознание больного и т.д.

Различают общий и местный осмотр. Первый касается всего больного в целом, проводится в начале всякого исследования. Местный осмотр предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, положение больного, его общий вид (habitus) и состояние внешних покровов.

Сознание больного может быть ясным , нарушенным или отсутствовать . Различают несколько степеней нарушения сознания.

1) Ступорозное сознание (stuрог) - состояния оглушения. Пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Наблюдается при контузиях, некоторых болезнях.

2) Сопорозное состояние (sорог) - спячка, из которой пациент выходит только после громкого окрика или тормошения на короткое время. Рефлексы сохранены. Может наблюдаться при инфекционных заболеваниях.

3) Коматозное состояние (соmа) - полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители и расстройством функций жизненно важных органов. Сведения о пациенте в этом случае получают от родственников. Причины коматозных состояний разнообразны (может быть при кровоизлиянии в мозг, может быть алкогольная кома, гипергликемическая при недостатке инсулина, печеночная, уремическая при почечной недостаточности и др.). Кома может развиваться остро или постепенно с прекоматозным периодом (состоянием).

_Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным .

Положение определяется как активное, если больной может легко и быстро произвольно изменить его, наблюдается при легких заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровождается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляют психические заболевания).

Пассивным называется положение, наблюдаемое при бессознательном состоянии или в случае крайней слабости, когда больной не в состоянии самостоятельно изменить позу.

Вынужденное положение больной принимает для облегчения имеющихся у него неприятных ощущений. Иногда вынужденное положение бывает столь характерным, что может служить основанием для диагностического заключения уже на этапе общего осмотра. К таким положениям относится ортопноэ - полусидячее или сидячее положение, уменьшающее тяжесть одышки при недостаточности кровообращения; сидячее положение с наклоном вперед, характерное для больных с выпотным перикардитом., лежа набольном боку при сухом плеврите, абсцессе легкого (плевра меньше трется при сухом плеврите, а при абсцессе уменьшается кашель, положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми ногами при менингите; 4) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).

_Оценка общего вида больного начинается с определения конституционального типа телосложения: астенического, нормостенического или гиперстенического .

Для астенического типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в длину, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол острый.

У лиц гиперстенического типа поперечные размеры грудной клетки преобладают над продольными, короткие шея и конечности, хорошо развита мускулатура, тупой эпигастральный угол.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью основных размеров тела, конической формой грудной клетки, плотным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральным углом.

Конституциональный тип телосложения наследственно обусловлен и может быть маркером некоторых болезней. Так, у больных с астеническим телосложением отмечаются более низкие цифры артериального давления, холестерина в крови. Они чаще болеют язвенной болезнью, туберкулезом. Для гиперстеников характерны наклонность к повышению артериального давления, гиперлипидемии и развитию гипертонической, ишемической болезни, сахарного диабета, ожирения.

С типом телосложения в определенной степени связано состояние упитанности (питания) больного. Для оценки массы тела используются различные показатели.

Чаще других для этой цели используют формулу Брока: масса тела в кг равна росту в см минус 100, с колебаниями 10%.

Индекс Кетле ИМТ= вес кг/ рост м 2 норма 18,5-24,9

Кроме того необходимо определить толщину кожной складки, захватываемой двумя пальцами на уровне пупка или под лопаткой. Эта складка вместе с подлежащей клетчаткой в норме равна 1 см.

Пониженное питание наблюдается при голодании, обезвоживании, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания - kachexia - бывает при злокачественных новообразованиях, некоторых эндокринных заболеваниях.

Повышение массы тела - ожирение (adipositas) может быть алиментарным, или возникать при заболеваниях эндокринных желез.

Различают четыре степени ожирения: I - масса тела превышает нормальную на 10-30%, II - на 31-50%, III - на 51-100%, и IV - более, чем вдвое.

Оценка походки. По осанке пациента, по манере держаться во многих случаях можно судить о его общем тонусе, степени развития мышц. Прямая осанка, бодрая походка, свободные движения указывают на хорошее состояние организма. Большинство физически тяжелобольных и психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорбленными. Специфическая походка бывает при некоторых заболеваниях нервной системы (радикулит, ишиас, гемиплегия и др.). «Утиная» походка бывает при врожденном вывихе тазобедренных суставов.

В момент расспроса и осмотра пациента важно составить характеристики его психического состояния. При наблюдении внешности, манеры говорить и по другим параметрам трактуется норма поведения или его отклонения.

Например, поза: вынужденная, напряженная, расслабленная;

осанка: прямая, лордоз, кифоз, сколиоз, сгорбленная, опущенная голова;

внешний вид : злобный - нарушение потребности общения (психические заболевания, дефекты характера и воспитания); испуганный - страх, фобии, невроз, мнительность; уравновешенный - норма поведения.

При детальном осмотре прежде всего необходимо фиксиро­вать внимание на открытых частях тела пациента - голове, лице, шее.

Осмотр головы. Проводим визуальную оценку размеров и формы головы пациента. Чрезмерное увеличение размеров че­репа встречается при гидроцефалии. Чрезмерное умень­шение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. При шейном спондилоартрозе, миозите - характерное положение головы (мало- подвижное). Непро­извольное движение головы (трясение) бывает при паркин­сонизме.

Диагностическую роль играют также женственные черты лица у мужчин и мужественные - у женщин, что может свидетельствовать о наличии эндокринных нарушений.

Другие изменения лица. 1) Одутловатое лицо: болезни почек, местный венозный застой, опухоль средостения и т.д. 2) Лихорадочное лицо: гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение (инфекционные болезни); при сыпном тифе «кроличьи глаза» - склеры глаз инъецированы; 3)Лунообразное лицо при болезни Иценко-Кушинга; 4) лицо Гиппократа - запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота - при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит), 5)лицо Корвизара при сердечной недостаточности.

Осмотр глаз и век позволяет выявить ряд симптомов. Нарушение жирового обмена приводит к образованию в толще век «ксантом». Иктеричность (желтушность) склер - при заболеваниях печени. Отек век («мешки» под глазами) может быть признаком заболевания почек, анемии, появляются после бессонных ночей, при частых приступах кашля. Темная окраска век - при аддисоновой болезни. Опущение верхнего века (птоз) - признак некоторых поражений нервной системы. Форма, равномерность, реакция на свет, пульсация зрач­ков имеют большое диагностическое значение. Сужение зрачков характерно для опухолей го­ловного мозга, при отравлении морфином. Расширение зрачков - для коматозных состояний, при отравлении атро­пином.

Осмотр полости рта проводится с помощью стерильного шпателя. Осматривается вначале преддверие рта , затем полость рта . Обращается внимание на состояние слизистой оболочки, выводных протоков слюнных желез, зубов. На слизистой оболочке обнаруживают пятна Филатова-Коплика при кори, афты при стоматите. Изменения десен могут быть при ряде заболеваний: цинге, остром лейкозе. Кариозные зубы - источник инфекции. Имеет значение осмотр языка . При некоторых заболеваниях вид языка имеет свои особенности: малиновый со сглаженными сосочками - при В 12 -дефицитной анемии; сухой с трещинами и темным, коричневым налетом - при тяжелой интоксикации и инфекциях; «лакированный» язык - при раке желудка.

Проводится осмотр зева: язычка, глотки, миндалин.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия (возможна сыпь и мокнутие за ушами или гнойное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы . На волосистой части головы обращается внимание на состояние волос: ломкие, тусклые, секущиеся - при анемии, микседеме; интенсивно выпадающие - при эндокринной патологии; локальные облысения - при грибковых заболеваниях (микроспория); наличие или отсутствие педикулеза, себорея, кожные повреждения.

Осмотр шеи. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий, набухание и пульсацию наружных яремных вен (правожелудочковая сердечная не­достаточность или синдром сдавления верхней полой вены), увеличение лимфатических желез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной железы (зоб, злокачественная опухоль).

Осмотр кожи желательно проводить при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.

Гиперемия (покраснение) кожи объясняется расширением периферических сосудов, что может быть при лихорадке, возбуждении, после приема алкоголя. Преходящая гиперемия бывает при введении или приеме внутрь препарата никотиновой кислоты. Стойкую гиперемию вызывает чрезмерное образование и нахождение в сосудах эритроцитов (эритремия). При крупозной пневмонии наблюдается гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.

Бледностькожи чаще бывает вследствие потери крови, низкого содержания гемоглобина (анемия), спазма сосудов кожи (коллапс, шок).

Цианоз (синюшность) кожи возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, гипоксии при нарушении кровообращения, хронических заболеваниях легких. Цианоз может быть:

Центральный – при легочных заболеваниях;

Периферический (акроцианоз) – при сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности ток крови на периферии замедляется (застой крови), отдача кислорода тканям увеличивается, в крови накапливается восстановленный гемоглобин.

Желтушность (иктеричность) кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении в крови желчных пигментов (билирубина). Причиной бывают заболевания печени (гепатит, цирроз, желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы). Редко желтушность может появляться при употреблении каротина или моркови в большом количестве, но тогда слизистые оболочки не окрашиваются.

Пигментация кожи. При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым. Возможны участки депигментации кожи (витилиго) или полная потеря пигментации кожи (альбинизм).

На коже могут быть различные высыпания:

Петехии – мелкоточечные кровоизлияния в коже; - Пурпура – большие кровоизлияния; - Крапивница (волдырная сыпь) – зудящие розовые пятна; - Эритема – слегка возвышающийся над кожей гиперемированный участок кожи; - Герпетическая сыпь – пузырьки (везикулы) диаметром 0,5-1 см.

После сыпи часто остается шелушение кожи.

Физическое состояние кожи. При осмотре надо обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирово­го слоя. Чрезмерное развитие подкожно-жирового слоя (ожирение) может быть обусловлено эндогенными и экзогенны­ми факторами. Истончение подкожно-жирового слоя (похудение) встречается при голодании, болезнях органов пищеварения, онкологических заболеваниях и др. Крайняя степень исхудания называется кахексией.

Можно увидеть отеки. Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость может быть застойного характера (транссудат) или воспалительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной полости), гидроперикард (в полости перикарда). Общий отек характеризуется распространением по всему телу или на симметричных участках, но преимущественно в ниже расположенных частях тела и называется анасарка . Местный отек зависит от какого-то местного расстройства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Осмотр конечностей. Обращают внимание на степень развития мышечной системы, которая зависит от профессии человека, занятий спортом. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Выявляются дефекты, искривления, деформации суставов, костей, определяется объем движений в суставах, состояние кожи над ними. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен (узлы). Осматриваются ногтевые фаланги, которые могут быть утолщенными (симптом «барабанных палочек») при эмфиземе легких. Ногти могут принимать форму «часовых стекол» (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость ногтей характерна для анемии.

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков при дыхании, характер дыхания.

Осмотр передней брюшной стенки. Оценивается форма, размеры живота, участие его в дыхании.

В конце общего осмотра после определения величины АД и характеристик пульса дается оценка тяжести общего состояния пациента.

Критерии определения общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.

Оно может быть:- удовлетворительным, - средней тяжести, - тяжелым, - крайне тяжелым,

При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, тем­пература тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.

Состояние средней тяжести сопровождается значитель­ными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно выявляются выраженные нарушения функций внутренних органов.

Тяжелое или крайне тяжелое состояние констатируется, если есть нарушения сознания (кома), высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выражает страдание, значительные нарушения во внутренних орга­нах.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (palpatio) - клинический метод непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их болезненности.

Этот метод исследования известен со времен Гиппократа, однако вплоть до XIX века применение его ограничивалось изучением состояния кожи, суставов, костей и свойств пульса. С середины XIX века в клиническую практику вошли изучение голосового дрожания и верхушечного толчка сердца, а систематическая пальпация брюшной полости стала обязательной лишь с конца прошлого и начала нынешнего века.

В зависимости от преследуемых целей применяют два вида пальпации: поверхностную и глубокую.

Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование. Поверхностная – используется для выявления патологических образований в коже и подлежащих тканях, болезненности, мышечной защиты, пульсаций, дрожания (голосового, «кошачьего мурлыкания») и т.п.

Глубокая пальпация служит для целей детального изучения и более точной локализации патологических изменений. Глубокая пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа, характер его поверхности, консистенцию, подвижность, наличие болезненности, пульсаций, «урчание», взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Глубокую пальпацию используют главным образом для исследования органов брюшной полости и почек.

Разновидностью глубокой является проникающая пальпация , используемая для определения болезненности в определенных точках (аппендикулярной, желчного пузыря и др.).

Правила пальпации :

В комнате, где проводится пальпация, должно быть тепло.

Положение пальпирующего - справа от пациента.

Больной должен находиться в удобном для него и врача положении. Мышцы следует максимально расслабить.

Руки должны быть теплые, ногти коротко острижены.

Пальпация должна производиться мягко, не жестко. Ощупывающие движения должны быть плавными и осторожными.

Пальпируются органы брюшной полости в связи с дыханием.

При проведении пальпации

Кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку, для определения эластичности, упругости, толщины и т.д. Влажность, сухость, температуру кожи оценивают, положив ладони плашмя на симметричные участки кожи, суставов. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется придавливанием пальца к кости на передней поверхности голени. Наличие ямки на месте давления свидетельствует о наличии отеков, которые не видны при осмотре и называются пастозностью. Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной артерии) исследуется пульс. Лимфатические узлы в норме не прощупываются или пальпируются в виде горошин. Они мягкие, подвижные, не спаяны с кожей. При пальпации определяются их размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с кожей. Пальпировать лимфатические узлы надо сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента, двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные. На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок, дрожание стенки грудной клетки при некоторых пороках сердца.

Пальпация живота начинается с поверхностной (слева направо, но от здорового участка к больному). Затем проводится систематическая глубокая пальпация в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, почки.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (percussio) - объективный метод исследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их различной плотности, воздушности, эластичности). Гиппократ с помощью постукивания выявлял скопление в животе жидкости или газа.

Научную основу метода систематической перкуссии разработал венский врач Л. Ауенбруггер, который в 1761 г.

В настоящее время наибольшее распространение во всем мире получила методика непосредственной перкуссии пальцем по пальцу, предложенная русским ученым И.Сокольским в 1835 г. В качестве плессиметра используется средний палец левой руки, а удары наносятся средним пальцем правой руки. Этот метод перкуссии позволяет оценить изменение перкуторного звука не только с помощью слуха, но и осязания пальцем-плессиметром.

При одинаковой силе перкуторных ударов характер колебаний подлежащих органов и тканей, а соответственно и свойства возникающего звука, зависят от количества содержащегося в них воздуха. При отсутствии воздуха в расположенных под перкутируемым участком тканях выслушивается тупой (бедренный) или притупленный перкуторный звук . Если размеры безвоздушной ткани небольшие, слышен притупленный звук, а если большие – тупой. При большом количестве воздуха - тимпанический (барабанный) . Над нормальной легочной тканью - ясный легочный звук . При повышенной воздушности (эмфизе­ме) легких - коробочный перкуторный звук . Если над участком легкого, где обычно получается легочный звук, выявляется притупление, надо думать об уплотнении участка легкого (очаговая пневмония) или полости, заполненной жидкостью.

Перкуссия может быть:

- непосредственной (когда удары наносятся не­посредственно по поверхности тела больного)

Опосредованной (когда подкладываются металлическая пластинка или палец врача).

Для исследования симметричных отделов легких используют сравнительную перкуссию, с помощью которой выявляют патологические изменения легочной ткани (наличие уплотнения, по­вышенной воздушности, полости) и плевры (плевральные наложения, скопление жидкости или воздуха). Сравнительная перкуссия проводится над симметричными участками легких с учетом топографических линий и по межреберьям. Для определения границ внутренних органов (сердца, легких, печени и селезенки), уровня жидкости в плевральной и брюшной полостях применяют топографическую перкуссию.

Основные правила перкуссии:

В помещении должно быть тепло и тихо.

Перкутирующий должен находиться в удобном положении, руки его должны быть теплыми.

Положение пациента должно быть удобным. Если возможно, пациента надо усадить на стул лицом к спинке стула, голова несколько наклонена вперед, руки положены на колени.

Левая ладонь плотно, чтобы не было воздушной прослойки, со слегка разведенными пальцами прижата к телу.

Средний палец правой руки согнуть в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на среднюю фалангу левого среднего пальца под прямым углом.

Удар наносится не всей рукой, а только путем движения руки в лучезапястном суставе.

Перкуторный удар должен быть коротким и отрывистым. Удары следует наносить одной и той же силы.

При топографической перкуссии палец левой руки надо устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, к органу, над которым определяется тихий звук. Границу отмечают по краю левого пальца, обращенного к стороне ясного звука.

Сравнительную перкуссию необходимо проводить на строго симметричных участках тела и одинаковой силы ударами.

1. Общие сведения о перкуссии

Перкуссия (от лат. percussio - выстукивание) основана на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.

При выстукивании в подлежащих тканях и органах возникают колебания, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук.

1.1. Классификация перкуссии

I. По способам выполнения:

1. опосредованная (по плессиметру);

2. непосредственная (непосредственно по поверхности тела).

II. По целям:

1. сравнительная (сравнивают звук на симметричных участках грудной клетки);

2. топографическая (определение границ органов, их величины и формы).

III. По силе перкуторного звука и глубине распространения звуковых колебаний:

1. громкая (7 – 8 см);

2. средней силы (5 – 6 см);

3. тихая (3 – 4 см);

4. тишайшая (пороговая) (2 - 3 см).

1.2. Свойства перкуторного звука

Свойства перкуторного звука зависят от количества воздуха в органе, эластичности и тонуса исследуемого органа (т.е. от степени плотности органа). Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (ясности), высоте и оттенку. По силе отличают громкий (ясный) и тихий (тупой) звук; по высоте – высокий и низкий; по оттенку – тимпанический, нетимпанический и звук с металлическим оттенком.

Виды перкуторного звука:

Ясный легочный – громкий, продолжительный, относительно низкочастотный (109 – 130 Гц), с богатой тембровой окраской. Определяется над нормальной легочной тканью. Эталоном является звук, определяющийся при перкуссии подмышечных и подлопаточных областей у здорового человека.

Тупой – малой амплитуды (громкости), продолжительности и сравнительно высокочастотный (до 400 Гц). Определяется над плотными безвоздушными органами (печень, селезенка) и жидкостью. Звук глухой, едва воспринимаемый на слух. Эталоном абсолютно тупого звука является звук, определяющийся при перкуссии мышц бедра (бедренный звук).

Тимпанический (от греч. tympanon – барабан) – громкий, продолжительный, сравнительно низкочастотный, без тембровой окраски, с периодическими колебаниями (приближается по свойствам к тону). Определяется над полыми органами или полостью, содержащей воздух. Эталоном является звук, определяющийся при перкуссии брюшной полости и пространства Траубе.

Коробочный – громкий, низкочастотный (70 – 80 Гц), почти без тембровой окраски. Определяется при эмфиземе легких (повышение воздушности и уменьшение эластичности легочной ткани). Эталоном является звук, появляющийся при перкуссии коробки.

Притупленно-тимпанический – сочетает свойства тупого и тимпанического звуков. Определяется при сохранении некоторой воздушности альвеол при одновременном значительном уменьшении эластичности легочной ткани.

Металлический – короткий, ясный, с сильными высокими обертонами, напоминает звук при ударе по металлу. Возникает в результате резонанса в близкорасположенной крупной гладкостенной полости, содержащей воздух.

1.3. Изменение перкуторного звука у здорового человека

Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено:

1. массой и толщиной легочного слоя;

2. влиянием на перкуторный звук соседних органов.

Тише и короче перкуторный звук определяется:

Над правой верхушкой (т.к. она располагается немного ниже левой верхушки из-за более короткого правого верхнего бронха и более выраженного развития мышц плечевого пояса справа);

Во II – III межреберье слева (близкое расположение сердца);

Над верхними долями легких по сравнению с нижними долями (различная толщина легочной ткани);

В правой подмышечной области по сравнению с левой (близость печени).

Громче, с тимпаническим оттенком перкуторный звук определяется:

В нижних отделах слева (соседство желудка – полулунное пространство Траубе: справа – левая доля печени, слева – передний край селезенки, сверху – диафрагма, снизу – край реберной дуги).

1.4. Изменение воздушности легких

Уменьшение количества воздуха наблюдается при:

1. пневмосклерозе, фиброзном туберкулезе легких;

2. наличии плевральных спаек или фиброторакса (ограничение расправления легкого);

3. очаговой (особенно сливной) пневмонии;

4. отеке легких (особенно в нижнебоковых отделах);

5. компрессионном ателектазе (выше уровня жидкости);

6. неполном обтурационном ателектазе (постепенное рассасывание воздуха ниже места закупорки).

Полное отсутствие воздуха в доле или сегменте легкого наблюдается при:

1. крупозной пневмонии (в стадии уплотнения, опеченения);

2. наличии большой полости, заполненной жидкостью (гной, эхинококковая киста и т.д.);

3. наличии опухоли (полный обтурационный ателектаз);

4. гидротораксе (экссудат, транссудат, кровь, гной).

Увеличение содержания воздуха наблюдается при:

1. эмфиземе легких (повышение воздушности и уменьшение эластичного напряжения легочной ткани);

2. образовании крупной гладкостенной полости, заполненной воздухом и сообщающейся с бронхом (туберкулезная каверна, воздушная киста, опорожнившийся абсцесс).

1.5. Диагностическое значение изменений перкуторного звука

Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью. Однако его наличие не исключает воспалительных изменений слизистой бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева.

Притупление или тупой перкуторный звук над легкими определяется при наличии:

1) уплотнения легочной ткани (долевая или очаговая пневмония, инфаркт легкого, обтурационный ателектаз);

2) жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);

3) полости в легком, заполненной жидкостью;

4) облитерации плевральной полости (фиброторакс).

Коробочный перкуторный звук свидетельствует о наличии повышенной воздушности легких и уменьшении их эластичности (эмфизема).

Тимпанический звук выявляется при:

1) пневмотораксе;

2) наличии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна).

Притупленно-тимпанический звук определяется:

1) в начальной стадии крупозной пневмонии;

2) при наличии частично заполненной полости в легком, сообщающейся с бронхом;

3) при неполном обтурационном ателектазе;

4) над компрессионным ателектазом.

Металлический перкуторный звук определяется над очень большой (диаметром 6 – 8 см) гладкостенной полостью в легком.

«Звук треснувшего горшка» - своеобразный тихий дребезжащий звук над большой поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом щелевидным отверстием.

1.6. Данные топографической перкуссии у здоровых

1. Высота стояния верхушек легких справа и слева

Спереди: на 3 – 4 см выше ключицы;

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

2. Ширина полей Кренига (участки ясного легочного звука между ключицей и остью лопатки, разделенные на переднюю и заднюю часть верхним краем трапециевидной мышцы): 5 – 6 см;

3. Нижние границы легких (табл. 4.1.).

Таблица 4.1.

Положение нижних границ легкого у нормостеника

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	Верхний край 6-го ребра	-
Среднеключичная	Нижний край 6-го ребра	-
Передняя подмышечная	7-е ребро	7-е ребро
Средняя подмышечная	8-е ребро	8-е ребро
Задняя подмышечная	9-е ребро	9-е ребро
Лопаточная	10-е ребро	10-е ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

4. Подвижность нижнего легочного края (слева определяют только по средней подмышечной и лопаточной линиям):

По среднеключичной линии: 4 – 6 см;

По средней подмышечной линии: 6 – 8 см;

По лопаточной линии: 4 – 6 см.

5. Ширина корней легких: 4 – 6 см.

1.7. Диагностическое значение изменений, выявляемых

при топографической перкуссии

Высота стояния верхушек легких и ширина полей Кренига.

Увеличение: повышенная воздушность легких (эмфизема), воздушная киста легкого.

Уменьшение: уменьшение воздушности легких (воспалительный инфильтрат, наличие соединительной ткани, обтурационный ателектаз).

Нижние границы легких.

Опущение:

Двустороннее (повышенная воздушность легких, резкое ослабление тонуса брюшных мышц, спланхоптоз);

Одностороннее (викарная эмфизема одного легкого, односторонний паралич диафрагмы).

Смещение вверх:

Двустороннее (асцит, метеоризм, воздух в брюшной полости);

Одностороннее (пневмосклероз, пневмофиброз, обтурационный ателектаз, гидроторакс, пневмоторакс, резкое увеличение печени (рак, эхинококк) или селезенки).

Подвижность нижнего легочного края.

Увеличение: у хорошо физически тренированных лиц, спортсменов (плавание, гребля, лыжные гонки).

Уменьшение: нарушение бронхиальной проходимости, обтурационный ателектаз, воспалительная инфильтрация легочной ткани, пневмосклероз, пневмофиброз, гидроторакс, пневмоторакс, инфаркт легкого, резкое увеличение печени (рак, эхинококк) или селезенки, асцит, метеоризм, воздух в брюшной полости.

При обструктивных состояниях (нарушение проходимости бронхов) преимущественно уменьшается экскурсия выдоха.

При рестриктивных состояниях (уменьшение дыхательной поверхности) преимущественно уменьшается экскурсия вдоха.

При наличии и обструкции, и рестрикции уменьшаются обе составляющие.

Ширина корней легких.

Увеличение: воспаление (бронхит, пневмония, туберкулез и т.д.), метастазы, лимфопролиферативные заболевания, саркоидоз.

Уменьшение: повышенная воздушность легких.

Перкуссия легких

Цель перкуссии легких – выявление патологических изменений в каком-либо участке легкого или плевре, определение границ легких и подвижности нижнего края легких.

Положение пациента. Обычно оно вертикальное – стоя или сидя. В положении стоя при перкуссии спереди пациент стоит с опущенными вниз руками. При перкуссии сзади в этом же положении пациент скрещивает руки на груди и слегка сгибает позвоночник в шейном и поясничном отделах.

В положении сидя при перкуссии спереди пациент опускает руки на колени, при перкуссии сзади – садится на стул, слегка наклоняется, сгибая позвоночник в шейном и поясничном отделах, лопатки должны быть разведены.

При перкуссии боковых отделов грудной клетки пациент поднимает одну или обе руки и кладет их на голову.

Сравнительная перкуссия – это перкуссия, проводимая на строго симметричных участках грудной клетки как спереди, так и сзади. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой половины грудной клетки.

Последовательность сравнительной перкуссии спереди. Начинают сравнительную перкуссию легких спереди в надключичных ямках над верхушками легких. Палец-плессиметр кладут параллельно ключице. Затем непосредственно по ключицам. Далее ниже ключиц: в 1 и 2 межреберьях по грудинным и среднинно-ключичным линиям. Палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.

В 3 и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная перкуссия не проводится, так как с 3 межреберья начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца. Можно лишь перкутировать ниже только по окологрудинной линии, сравнивая звуки, получаемые при перкуссии в 3 – 5 межреберьях.

Последовательность сравнительной перкуссии сбоку . В боковых областях грудной клетки перкутируют в под­мышечной ямке и по 4 и 5 межреберьям. Палец-плессиметр в подмышечных областях ставят в межреберные промежутки парал­лельно с ребром. В 6 межреберье сравнительная перкуссия по под­мышечным линиям не проводится, так как справа в этом межреберье начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости газо­вого пузыря желудка.

Последовательность сравнительной перкуссии сзади. Сзади сравнительную перкуссию ведут в надлопаточных областях, верх­ней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в 8 и 9 межреберьях. Палец-плессиметр в надлопаточной области устанавливают горизонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позво­ночнику, под лопатками - горизонтально, параллельно ребрам.

Варианты легочного звука при сравнительной перкуссии груд­ной клетки:

1) ясный легочный звук - ясный (громкий), полный (длитель­ный), низкого тембра. Возникает над участками с одинаковой толщиной легочного (массой легочной ткани) и мышечного слоев, не подверженных отраженному влиянию со стороны соседних ор­ганов;

2) немного укороченный (притупленный) ясный легочный звук - более тихий и короткий. Определяется: 1) над правой вер­хушкой - за счет более короткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса; 2) во II и III межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщи­ны воздухосодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышеч­ной области по сравнению с левой вследствие близости располо­жения печени;

3) тимпанический оттенок ясного легочного звука - более гром­кий и высокий (звонкий). Определяется в нижних отделах легких слева по передней и средней подмышечной линиям. Обусловлено тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно ко­торого заполнено воздухом. Поэтому перкуторный звук в левой Подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

Топографическая перкуссия - это перкуссия с целью определения верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины их (ширина полей Кренига); нижних границ легких и подвижности легочного края легких.

Определение верхних границ легких или высоты стояния верхушек спереди. Палец-плессиметр устанавливают в большой надключичной ямке у наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Перкуссия проводится в косом направлении от сере-дины ключицы кверху до тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, к ключице. В норме высота стояния верхушек находится на расстоянии 3-4 см от середины ключицы. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.

Определение верхних границ легких или высоты стояния верхушек сзади. Пациент слегка наклоняет голову вниз. Палец-плес­симетр устанавливается в середине надлопаточной ямки у лопа­точного гребня, а затем передвигается в направлении 7-го шейного позвонка до тупого звука. Отметка ставится со стороны ясного легочного звука. В норме высота стояния верхушки сзади справа и слева соответствует уровню остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Определение ширины поля Кренига - полосы ясного легочного звука, которая перекидывается спереди от ключицы назад к лопатке . Палец-плессиметр устанавливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы (рис. 198). Затем проводится перкуссия середины этой мышцы по ее верхнему краю к плечу до тупого звука. Делается отметка со стороны ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится опять от середины трапециевидной мышцы по ее верхнему краю к шее до тупого звука. Отметка ставится со стороны ясного легочного звука. Расстояние между двумя отметками, выраженное в сантиметрах, есть ширина поля Кренига. В норме оно колеблется от 5 до 8 см.

Определение нижних границ легких справа (печеночно-легочной границы). Перкуссия ведется сверху вниз по межреберьям по окологрудинной линии, срединно-ключичной линии, передней, средней и задней подмышечным линиям, ло­паточной линии, околопозвоночной линии. Отметку границы ста­вят по краю пальца, обращенному к легкому.

Определение нижних границ легких слева. Перкуссия ведется сверху вниз, начиная с передней подмышечной линии. Перкутиро­вать по окологрудинной и срединно-ключичной линиям нельзя из-за сердца. Далее перкуссия ведется по передней, средней и задней подмышечным линиям, лопаточной и околопозвоночной линиям.

Отметку границы ставят по краю пальца, обращенному к лег­кому.

Определение подвижности нижних краев легких. Для этого определяют нижнюю границу легких раздельно на высо­те глубокого вдоха и после полного выдоха. Исследование прово­дится по всем линиям, но практически можно ограничиться опре­делением подвижности по трем линиям, где экскурсия легочного края наибольшая: срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной.

Подвижность легочного края по основным линиям:

Палец-плессиметр устанавливается на соответствующей линии параллельно легочному краю. Вначале определяется граница лег­кого по данной линии при спокойном дыхании. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному ле­гочному звуку. Не отнимая палец-плессиметр, просят пациента сделать максимально глубокий вдох и задержать дыха­ние. В этот момент перкутируют вниз до появления повторного притупления звука. Отметка ставится с той стороны пальца плес­симетра, которая обращена к ясному легочному звуку. Расстояние между полученными отметками, измеренное в сантиметрах, отражает подвижность легочного края книзу. Для опреде­ления подвижности края легкого кверху палец-плессиметр снова устанавливается таким образом, чтобы отметка, соответствующая нижней границе легкого, при спокойном дыхании проходила с той стороны пальца, которая обращена к ясному легочному звуку. После установки пальца-плессиметра больного просят сделать вна­чале вдох, а затем максимальный выдох и задержать дыхание. В положении максимального выдоха перкутируют кверху до ясно­го легочного звука. Так как в данном случае перкуссия проводи­лась от тупого звука к ясному, то отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена в сторону тупого звука, на­пример в сторону печени. Расстояние от полученной отметки до границы легкого при спокойном дыхании будет соответствовать подвижности легочного края кверху. Расстояние между отметка­ми, соответствующими положениям максимального вдоха и мак­симального выдоха, отражает общую или максимальную подвиж­ность (экскурсию) нижнего края легкого.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Цель перкуссии сердца - выявление относительной (глубокой) и абсолютной (поверхностной) перкуторной тупости сердца; опре­деление величины (размеров), конфигурации сердца и сосудистого пучка.

Ориентация сердца в грудной полости во фронтальной плос­кости. Правое предсердие (ПП) обычно составляет выпуклую сто­рону силуэта сердца. Правый желудочек (ПЖ) находится спереди. Небольшая часть левого желудочка (ЛЖ) выявляется как левая граница. Верхняя полая вена (ВПВ), аорта и легочная артерия группируются выше сердца в верхнем средостении.

Ориентация сердца в грудной полости в поперечном сечении. Если смотреть сверху вниз, то сердце в грудной полости располагается косо, причем правый желудочек соприкасается с пе­редней стенкой грудной клетки слева от средней линии. Левое предсердие формирует заднюю стенку сердца.

Границы перкуторной тупости сердца. Область сердечной тупости при перкуссии всегда меньше действительных размеров сердца из-за его округлых размеров. Перкуторные грани­цы сердца обычно на 1-1,5 см меньше, чем его силуэт, наблюдае­мый на рентгенограммах.

Относительная перкуторная тупость сердца (глубокая ту­пость сердца). Это участок передней поверхности сердца, который прикрыт легкими и при перкуссии дает притупленный перкуторный звук. Легочная ткань, прикрывая глубоко лежащие отделы сердца, «скрадывает» его истинные границы. Поэтому пер­кутировать следует по межреберьям, чтобы избежать бокового рас­пространения колебаний по ребрам. Палец-плессиметр должен быть плотно прижат к грудной стенке, чем достигается стенке, чем достигается большее распространение ударов вглубь. Перкуссию проводят ударами средней силы. Обычно перкутируют от легких к сердцу; граница сердца определяется по первому заметному приглушению перкуторного звука. Выявленная граница отмечается по наружному краю пальца-плессиметра.

Проекция границ относительной (глубокой) тупости сердца на передней поверхности грудной клетки. Правая граница расположена на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; она образована правым предсердием. Левая граница находится на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье; она образована левым желудочком. Верхняя граница расположена по верхнему краю III ребра возле левого края грудины; она образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

Лекция №2

Тема1.2 «МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА: СУБЪЕКТИВНЫЕ, ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ»

1. 
   Субъективное обследование пациента: источники информации, последовательность и правила получения информации.
2. 
   Объективные методы обследования пациента: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.Диагностическое значение этих методов.
3. 
   Особенности сестринского обследования пациента.
4. 
   Сестринские диагнозы, их классификация. Понятие о наблюдении и уходе за больным.

Симптомы болезни, на основании которых можно поставить диагноз, назначить лечение и оценить его эффективность, могут быть получены при обследовании больного, которого включает субъективное и объективное обследование.

1.Субъективное обследование пациента

Получение информации при опросе больного называется субъективным обследованием.

Сначала собирают общие сведения о больном (фамилия, имя, отчество, возраст). Знание профессии и бытовых условий больного позволяет иногда выяснить причину заболевания.

Во время расспроса о симптомах и развитии самой болезни - анамнез заболевания - нужно получить точные ответы на следующие вопросы: 1) на что жалуется больной; 2) когда началось заболевание; 3)как оно началось; 4) как оно протекало. Изучение основных жалоб больного позволяет сделать предварительное заключение о характере болезни. Например, высокая температура, внезапное начало характерны для инфекционных заболеваний. Жалобы на боли в области сердца, возникшие в связи с физической нагрузкой и отдающие в левую руку, заставляют думать о стенокардии. Боли в животе, возникающие спустя 1-2 часа после еды или ночью, натощак, позволяют предположить язву двенадцатиперстной кишки. При выяснении течения болезни часто приходится задавать больному дополнительные вопросы, уточняющие, какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их; какое влияние оказывало предшествующее лечение. К дополнительным вопросам можно отнести следующие: условия труда и быта, окружающая обстановка, в которой началось заболевание, усиление или ослабление симптомов, какое проводилось лечение.

Сведения о жизни больного - анамнез жизни - часто имеют большое значение для определения настоящего заболевания. Необходимо выяснить условия труда и быта в различные периоды жизни, выяснить, нет ли у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, пристрастие к наркотикам), какие он перенес заболевания , операции, психические травмы, половая жизнь, семейный состав, психологическая обстановка.

Собирая данные о наследственности, выясняют здоровье семьи, долголетие ближайших родственников. Следует установить, не было ли у родственников болезней, которые могли бы отразится на потомстве (сифилис, туберкулез, алкоголизм, рак, болезни сердца, нервные и психические заболевания, болезни крови - гемофилия, заболевания, связанные с нарушением обмена веществ). Знание о неблагоприятной наследственности помогает установить предрасположение больного к этим заболеваниям. Жизнь организма неразрывно связана с внешней средой и возникновение болезней всегда зависит от воздействия окружающей среды: от больных родителей часто рождаются ослабленные дети, легко заболевающие при неблагоприятных условиях жизни. Неблагоприятную наследственность нужно обязательно учитывать и проводить профилактические меры

2. Объективные методы обследования пациента

Объективные методы больного позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное исследование состоит из: 1) осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация).

Осмотр

При осмотре определяется общий вид больного и общее состояние - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое. Вначале определяют положение больного, состояние внешних покровов (кожи, слизистые оболочки), затем осматривают отдельные участки тела (лицо, голова, шея, туловище, верхние и нижние конечности).

Положение больного

Активным называется такое положение больного, когда больной в состоянии самостоятельно

вернуться, сесть, встать.

Пассивным называется положение, когда больной очень слаб , истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения.

При некоторых заболеваниях больные чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении. У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленнолоктевом положении. При заболевании сердца больной вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами.

Состояние сознания

Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома.

Ступор (оцепенение) - состояние оглушения, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы больного бывают неосмысленными.

Сопор (субкома) - состояние спячки, если больного вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон.

Кома (полная потеря сознания) связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

Выражение лица позволяет судить о внутреннем состоянии больного. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у больных, страдающих болезнями почек. При столбняке типично выражение лица , напоминающее саркастическую улыбку.

Неподвижный взгляд, направленный в одну точку, встречается у больных менингитом. Пучеглазие и блеск глаз наблюдается при базедовой болезни. При отравлении алкоголем, наркотиками, уремии наблюдается сужение зрачков, а при отравлении атропином зрачки расширены. При поражении печени выражена желтушность склер.

Общее строение тела

Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно - жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища.

Для астеников характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно - жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко. У астеников артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.

У гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению.

Осмотр кожи и слизистых оболочек- позволяет выявить изменение окраски , пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь). Бледность наблюдается при анемии, обмороках. Временная бледность может возникнуть при спазме кожных сосудов при испуге, охлаждении, во время озноба.

Ненормальная краснота кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении). Красный цвет кожи у некоторых больных зависит от большого количества эритроцитов и гемоглобина в крови (полицитемия).

Цианоз - синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом. Различают общий и местный цианоз. Общий цианоз развивается при сердечной и легочной недостаточности; при некоторых врожденных пороках сердца, когда часть венозной крови, минуя легкие, смешивается с артериальной; при отравлении ядами (бертолетова соль, анилин, нитробензол), превращающими гемоглобин в метгемоглобин. Цианоз лица и конечностей может наблюдаться при многих заболеваниях легких вследствие гибели их капилляров (пневмосклероз, эмфизема, хроническая пневмония).

Местный цианоз, который развивается на отдельных участках, может зависеть от закупорки или сдавливания вен, чаще всего на почве тромбофлебита.

Желтуха - окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие отложения в них желчных пигментов. При желтухе всегда наблюдается желтое окрашивание склер и твердого неба, что отличает ее от пожелтения другого происхождения (загар, применение акрихина). Интенсивность желтушной окраски варьируется от светло-желтой до оливково-зеленой. Слабая степень желтушности носит название субиктеричности.

Желтушное окрашивание кожи наблюдается при избыточном содержании желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку при закупорке его желчным камнем или опухолью, при спайках и воспалительных изменениях в желчных путях. Такая форма желтухи называется механической или застойной.

Количество желчных пигментов в крови может увеличиваться при заболевании печени (гепатит), когда желчь, образовавшаяся в клетке, поступает не только в желчные ходы, но и в кровеносные сосуды. Такая форма желтухи называется паренхиматозной.

Встречается и гемолитическая желтуха. Она развивается в результате избыточного образования желчных пигментов в организме вследствие значительного распада эритроцитов (гемолиз), когда освобождается много гемоглобина, из-за которого образуется билирубин (гемолитическая желтуха). Встречается при врожденной и приобретенной неустойчивости эритроцитов, малярии, а также при отравлении различными ядами.

Бронзовое, или темно-бурое окрашивание кожи свойственно аддисоновой болезни (при недостаточности функции коры надпочечников).

Усиленная пигментация может быть причиной изменения цвета кожи. Пигментация бывает местной и общей. Иногда на коже имеются ограниченные участки пигментации -веснушки, родимые пятна. Альбинизмом называется частичное или полное отсутствие пигментации, отсутствие на отдельных участках кожи называется витилиго. Небольшие участки кожи , лишенные пигмента, называются лейкодермы, если же они возникли на месте сыпей - псевдолейкодермы.

Кожные сыпи и кровоизлияния. Наиболее характерные высыпания встречаются при кожных, острых инфекционных заболеваниях.

При аллергических состояниях может развиваться крапивница, которая напоминает сыпь при ожоге крапивой и сопровождается зудом. Может иметь место покраснение кожи на ограниченном участке вследствие расширения сосудов. Большие розово-красные пятна на коже называют эритемой.

Бугорки представляют легко прощупываемое скопление клеток в коже. Такие образования наблюдаются при ревматизме.

Влажность кожи зависит от потоотделения. Повышенная влажность бывает при ревматизме, туберкулезе, базедовой болезни. Сухость встречается при микседеме, сахарном и несахарном мочеизнурении, поносах, общем истощении.

Важно оценить тургор кожи - ее напряжение, эластичность. Тургор кожи зависит от содержания в ней внутриклеточной жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожно-жировой клетчатки. Понижение тургора наблюдается при обезвоживании, опухолях.

Кровоизлияния наблюдаются при ушибах, кожных, инфекционных болезнях и т.д. Кровоизлияния встречаются при сепсисах, анемии, авитаминозе. Кровоизлияния в кожу бывают различной величины и формы.

Состояние волос и ногтей. Чрезмерный рост волос в областях, свободных от волосяного покрова, свидетельствует об эндокринных расстройствах. Выпадение волос и их ломкость характерны для базедовой болезни, гнездное выпадение волос - при сифилисе. Волосы выпадают и при заболеваниях кожи - фавусе, себорее. Ломкость и расслаивание ногтей наблюдается при нарушении витаминного обмена , заболевании нервной системы. При грибковых поражениях ногти становятся тусклыми, утолщенными и крошатся.

Пролежни возникают вследствие нарушения кровообращения и целости поверхностных слоев у лежачих больных в местах наибольшего давления. Пролежни могут захватывать подкожный жировой слой и мышцы.

Особенности сестринского обследования. Сестринские диагнозы. понятие о наблюдении и уходе за больным.

1.этап - получение информации от пациента, его родственников, медработников, мед. документации Субъективные данные - эго мнение пациента о своём состоянии. Объективные - это данные полученные в результате обследования пациента, мнения обследующего о состоянии пацие!ггов. При обследовании мы получаем данные: о физических, психологических, социальных и духовных проблемах пациента

2.этап - оформление сестринских диагнозов. В с/диагнозе учитывают настоящие и потенциальные проблемы пациента с указанием возможной причины их возникновения (головная боль, обусловленная повышением АД). При постановке с/диагноза м/с определяет состояние пациента. Удовлетворительным состояние пациента считается в том случае, когда симптомы заболевания умеренно выражены. Он находится на полу постель ном режиме и полностью обслуживает себя. Состояние средней тяжести - симптомы заболевания выражены, больной на постельном режиме, имеются ограничения самоухода.

В тяжёлом состоянии выражены симптомы заболевания, пациент на постельном или строго постельном режиме. Полностью утрачен самоуход.

3.этап - на основании состояния пациента определяем объём сестринских вмешательств. При удовлетворительном состоянии тип с/вмешательств - консультативный, м/с обязана дать пациенту и его родным всю необходимую информацию - о сущности заболевания, режиме, диете, обследовании, ожидаемом результате, лечении, продолжительности; давать текущую информацию - о данных обследования и обеспечить пациенту возможности самоухода.

При состоянии средней тяжести тип с/вмешательств - частично компенсирующий, т е. обеспечивающий пациенту компенсацию дефицита самоухода, кроме того, обучение родственников манипуляциям по уходу.

В тяжёлом состоянии тип вмешательств полностью компенсированный, т.е. осуществление ухода за пациентом в полном объёме и обучение близких необходимым манипуляциям по уходу.

Определение целей ухода: краткосрочная (в течение одной недели), долгосрочная (больше 1 недели).

Составление плана с/вмешательств:

Независимая деятельность - не требует специальных указаний.

Зависимая - только по назначению врача.

Взаимозависимая - во взаимодействии с медработниками и родственниками.

Независимая деятельность включает мероприятия по уходу, информацию пациенту, психологическую поддержку , наблюдение за пациентом и за результатами лечения.

Наблюдение за больным включает динамику симптомов заболевания и возможных осложнений. Наблюдение за лечением имеет ввиду оценку эффективности й выявление побочного действия лекарств. Затем на основании полученных данных составляется план с/помощи (КСП).

4.этап - реализация плана ухода согласно стандартам.

5.этап - оценка результатов с/ухода. Например: цели достигнуты, или цели достигнуты частично, или цели ухода не достигнуты.

Обследование больного. Расспрос. Жалобы. Анамнез заболевания. История жизни.

Объективное исследование больного. Общий осмотр. Температура тела. Осмотр лица. Осмотр кожных покровов. Пальпация периферических лимфатических узлов. Осмотр и пальпация щитовидной железы. Объективные методы исследования. Постановка диагноза. Прогноз

Начальным этапом обследования больного является расспрос. Правильно проведенный расспрос может привести практически к постановке диагноза, а далее проводимые объективные и инструментальные методы исследования окончательно подтвердить его. К основным методам обследования от­носятся сбор анамнеза, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация, а к дополнительным - клинико-лабораторные, инструментальные и другие методы исследования. Основные методы исследования могут быть объективными или физикальными (осмотр, пальпация, перкус­сия, аускультация) и субъективными (расспрос).

Расспрос, как правило, проводится целенаправленно, с учетом предполагаемого возможного заболевания. Расспрос складывается из выявления жалоб больного и изучения анамнеза (совокупности све­дений о пациенте). Сбор анамнеза требует от врача не только специ­альных знаний, но и психологической подготовки, а также большой общей эрудиции для установления доверительных отношений с па­циентом, психологического контакта, тактичного ведения беседы.

Жалобы

После выяснения паспортных данных оцениваются жалобы больного. Вначале дают возможность больному самому выс­казаться, основываясь на своих субъективных ощущениях, затем надо уточнить жалобы с помощью дополнительных вопросов. При изу­чении жалоб на боли необходимо выяснить их характер (постоянный или в виде приступа), локализацию, интенсивность, иррадиацию, время их появления и сопутствующие обстоятельства, факторы, уси­ливающие или ослабляющие боли, влияние на них физической на­грузки и медикаментов. Даже если у больного отсутствуют жалобы и он чувствует себя здоровым, необходимо тщательное изучение анам­неза заболевания.

Анамнез заболевания

Важно узнать, когда и как возникло заболевание, как оно развивалось, т. е. динамику заболевания. Многие больные склонны рассказывать о последнем ухудшении самочувствия как о на­чале болезни (например, больной может сказать, что у него вчера «под­нялось давление», была тошнота, рвота, в то время как на самом деле давность заболевания составляет 15 лет).

Важным вопросом является, как (остро или постепенно) возник­ло заболевание. При тщательном расспросе больного может выяснить­ся, что так называемые общие жалобы (похудание, слабость, темпе­ратура) беспокоят его уже давно. Течение заболевания у разных больных, у молодых и пожилых, может быть различным. Надо по­мнить, что в настоящее время «клиника» болезней может меняться, появились так называемые «маски» заболеваний. Все это усложняет оценку анамнеза.

Результаты проведенных ранее исследований важны с точки зре­ния динамики заболевания (сколько было ухудшений, возникнове­ний рецидивов). Важно узнать, как и чем больной лечился ранее. Методы лечения могут быть медикаментозными, хирургическими, физиотерапевтическими, а также нетрадиционными. Необходимо вы­яснить, не было ли лечение неэффективным по вине больного (если больной не принимает или нерегулярно принимает лекарственные средства). Далее выясняется причина госпитализации: ухудшение состояния, плановое лечение, случайное выявление патологии, ост­рое развитие болезни. В заключение выясняют, как изменилось со­стояние больного за время пребывания в стационаре (улучшение, ухуд­шение, без динамики).

История жизни

Анамнез жизни (anamnesis vitae ) представляет со­бой медицинскую биографию больного, которая включает сведения о месте рождения, образовании, наследственных факторах, условиях жизни в прошлом и настоящем, материальной обеспеченности, семей­ном положении, привычках, условиях работы и проведения отдыха, степени физической активности и эмоциональной нагрузки. Изучение истории жизни позволяет провести углублённый анализ физического, психического и социального развития обследуемого, его образа жиз­ни с целью обнаружения возможных факторов риска и пусковых ме­ханизмов ухудшения здоровья или возникновения заболевания.

Историю жизни пациента изучают в определённой последователь­ности.

3. Профессиональный (трудовой) анамнез позволяет не только изу­чить профессиональный маршрут (кем и где работал), стаж ра­боты в основной профессии, но и условия работы с учетом нали­чия профессиональных вредностей (например, при работе в типографии может развиться свинцовая интоксикация, а ра­бота в ночную смену может провоцировать криз при гипертони­ческой болезни). Знание неблагоприятной роли определённых производственных факторов позволяет дать больному конкрет­ные рекомендации.

4. Бытовой анамнез (материальные, жилищные условия). Изуче­ние бытового анамнеза включает в себя жилищные условия, со­став и количество членов семьи, среднемесячный заработок и бюджет семьи, наличие подсобного хозяйства, режим питания.

5. Перенесенные заболевания и травмы. Некоторые из них могут провоцировать развитие различных заболеваний (например, пе­релом руки может осложниться остеомиелитом, который может привести к развитию амилоидоза внутренних органов). Следует особо выяснить у больного о длительных лихорадочных состоя­ниях, отёках тела, кровотечениях. Перенесённые ранее много­кратные ангины предрасполагают к заболеваниям сердца, по­чек, суставов.

6. Эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными боль­ными, инъекции, хирургические вмешательства, нахождение в определённой, неблагополучной по данному инфекционному заболеванию местности, перенесённые ранее инфекционные за­болевания, переливаниях крови).

7. Гинекологический анамнез (характер менструаций, течение бе­ременностей и родов, аборты, климакс). Необходимо также вы­яснить о контрацептивных мерах (длительное использование гормональных препаратов может приводить к серьёзным ослож­нениям).

8. Вредные привычки, в том числе употребление наркотиков. Ку­рение является фактором риска заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Алкоголь отрицательно влияет на нервную систему, изменяет функционирование жизненно важных органов, особенно печени.

9. Аллергологический анамнез (прежде всего, аллергические ре­акции на лекарства и диагностические препараты. У большой части населения отмечается сенсибилизация к различным ал­лергенам (пыль, продукты и др.).

10. Наследственность. Очень важным является изучение наслед­ственного анамнеза, то есть сведений о состоянии здоровья ро­дителей и близких родственников. Вначале собирают сведения об отце и матери, а затем о родственниках по восходящей (деды и бабки) и по боковым линиям.

11. Страховой анамнез, наличие страхового полиса, группы инва­лидности (группа инвалидности может быть дана не по меди­цинским, а по социальным причинам).

При сборе анамнеза желательно стремиться к возможно более от­кровенной беседе с больным, создавая психологическую атмосферу доверия, уверенности больного в важности и необходимости лечебных мероприятий.

Температура тела

Нормальная температура тела принимается равной 36,5 - 37°С в подмышечной впадине (у детей несколько выше, а у пожилых - ниже). Температура слизистой оболочки ротовой полости, влагали­ща, прямой кишки выше, чем температура кожи в подмышечных и паховых областях на 0,2 - 0,4°С. Нормальная температура в течение суток дает небольшие колебания, зависящие от работы или приема пищи. Температура может повышаться и под влиянием напряжен­ной умственной работы, но не более на 0,1 - 0,15°С. Повышение тем­пературы может произойти под влиянием резких эмоций, однако в подобных случаях оно кратковременно. Как правило, дневная темпе­ратура выше ночной . Температура наиболее низка в ночные часы и перед утром.

Существует два максимума: один приходится на утренние часы (между 7 и 9 часами), другой - на вечерние (17-19 часов). Эти ин­тервалы и выбраны для измерения температуры.

В ряде случаев с целью выявления более точных колебаний суточ­ной температуры при некоторых заболеваниях ее измеряют через каж­дые 2-3 часа.

Лихорадка - это сложный патологический процесс, развиваю­щийся как общая реакция организма на различные внешние, преиму­щественно инфекционные, воздействия и выражающиеся в ряде рас­стройств обмена веществ и функций всех физиологических систем организма. Главным симптомом, входящим в симптомокомплекс ли­хорадки, является повышение температуры вследствие расстройства теплорегуляции. Принято считать, что температура у здорового чело­века не превышает 37°С.

Различают следующие степени повышения температуры: 1) субфебрильная температура (между 37 и 38°С); 2) умеренно повышен­ная (между 38 и 39°С); 3) высокая - между 39 и 41°С ; 4) чрезмерно высокая, гиперпиретическая (свыше 41°С). Высота температуры за­висит от возраста, состояния питания, утомления. В зависимости от дневных колебаний температуры различают следующие типы лихо­радок:

1. Постоянная лихорадка (febris continua ): температура обычно вы­сокая, держится длительно, суточные колебания отмечаются в пределах 1 °С. Встречается при круппозной пневмонии, сып­ном и брюшном тифе;

2. Лихорадка ремиттирующая , послабляющая (febris remittens ): суточные колебания в пределах 1 - 1,5 °С без снижения до нор­мы (очаговая пневмония, нагноение);

3. Истощающая лихорадка (febris hectica ) - длительная, с суточ­ными колебаниями в 4 – 5 °С и падением до нормального и суб­нормального уровня (сепсис, нагноительное заболевание, тяже­лый туберкулез легких);

4. Извращенная лихорадка (febris inversa ): сходна по характерис­тике с гектической , но максимальная температура отмечается утром, а вечером может быть нормальной (сепсис, тяжелый);

5. Неправильная лихорадка (febris irrigularis ): характеризуется неопределенной длительностью с неправильными и разнообраз­ными суточными колебаниями;

6. Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens ): чередование в течение дня периодов повышенной температуры с периодами нормальной или пониженной (малярия);

7. Возвратная лихорадка (febris reccurens ): закономерная смена вы­соколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью в несколько дней (возвратный тиф);

8. Волнообразная лихорадка (febris undulans ): характеризуется сменой периодов постоянного повышения температуры перио­дами нормальной или повышенной температуры (лимфограну­лематоз, бруцеллез) (рис. 5, в).

Субнормальная температура наблюдается:

а)после кризиса у больных крупозной пневмонией;

б)при коллапсе, когда резкое падение температуры сопровож­дается малым частым пульсом, резкой бледностью, общей сла­бостью, похолоданием конечностей;

в)после сильных потерь крови;

г)как временное явление при хронических заболеваниях серд­ца и легких;

д)при хронических истощающих болезнях (рак пищевода);

е)у больных с психическими нарушениями;

ж)при нарушении обмена веществ (микседема).

Важным моментом является оценка телосложения и типа кон­ституции (астеническое , гиперстеническое , нормостеническое ). Это важно выяснить, так как расположение внутренних органов у асте­ников и гиперстеников различно. И наконец, оценка осанки и поход­ки может свидетельствовать о состоянии опорно-двигательного ап­парата. Таким образом, оценивается: 1) форма грудной клетки, 2) наличие отеков, которые могут быть местными и общими (анасарка), 3) состояние лимфатических узлов. Исследование лимфатичес­ких узлов проводят в одноименных симметричных областях, начи­ная с подчелюстных.

Осмотр лица

В первую очередь обращаем внимание на выражение лица, пра­вильность черт, симметричность и пропорциональность их, так как есть заболевания, при которых лицо может быть асимметрично, на­пример парез лицевого нерва. Затем оцениваем состояние кожи, нали­чие отеков на лице, его одутловатость, например при отеке Квинке , лечении кортикостероидными препаратами. Можно также наблюдать своеобразное лицо при лихорадке, туберкулезе, базедовой болезни, микседеме, лицо «восковой куклы» при пернициозной анемии Адди­сона - Бирмера , «лицо Гиппократа» при перитоните, «львиное» лицо при проказе.

Для больных нефритом характерно бледное, отечное, бесформен­ное лицо с опухшими веками и узкими глазными щелями, при этом внешний вид часто бывает изменен до неузнаваемости. Бледная одут­ловатость лица и век наблюдается также у больных трихинеллезом, тяжелой анемией. Бледновато-желтое, широкое, равномерно зап­лывшее лицо со сглаженными контурами, укрупненными чертами, вялой мимикой, мешкообразной отечностью век, суженной глазной щелью и застывшим, тусклым, равнодушным взглядом запавших вглубь глаз может указывать на наличие гипотиреоза, особенно у женщин с признаками раннего увядания. При выраженной недоста­точности кровообращения лицо одутловатое, обрюзглое, желтовато-бледное с синюшным оттенком, глаза тусклые, слипающиеся, рот постоянно полуоткрыт, губы багрово-синего цвета, несколько выпячены и как бы ловят воздух (лицо Корвизара ). Одутловатость лица может наблюдаться у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной аст­мой, осложненных эмфиземой легких, либо при сдавлении лимфатических путей, например мас­сивным выпотом в полость перикарда или плевры. Одутловатость и цианоз лица в сочетании с отечно­стью и синюшностью шеи, верхнего плечевого по­яса, расширением и набуханием подкожных вен верхней половины тела обычно вызваны тромбо­зом верхней полой вены или сдавлением ее извне, например аневризмой дуги аорты, опухолью сре­достения, загрудинным зобом. Внезапное развитие выраженной отечности лица характерно для ал­лергического отека (отек Квинке ). Иногда можно отметить, что больной выглядит моложе или, на­против, старше своих лет. В частности, моложаво выглядят больные тиреотоксикозом, адипозогенитальной дистрофией, туберкулезом легких. Преж­девременное появление признаков увядания на лице (прогерия ) характерно для больных порфирией , гипотиреозом и некоторыми другими эндо­кринными заболеваниями (рис. 7).

Уши

Вначале обращают внимание на положение, раз­меры и форму ушных раковин, состояние покрыва­ющей их кожи. Затем осматривают и ощупывают околоушные области спереди и позади ушных рако­вин (рис. 8). При подагре на ушных раковинах не­редко можно обнаружить отложения кристаллов на­триевой соли мочевой кислоты (тофусы ) в виде просвечивающихся через кожу беловато-желтых плотных бугорков. Околоушные слюнные железы в норме не видны и пальпаторно не определяются. У больных воспалительным поражением околоуш­ных слюнных желез (паротит) спереди от ушных раковин появляется заметная одно- или двухсторон­няя опухолевидная припухлость, в зависимости от остроты процесса мягкотестовидной или плотноэла­стической консистенции, нередко болезненная при пальпации. Острый двусторонний паротит обычно вирусного происхождения, а односторонний - бактериального. Причиной хронического паротита могут быть камни слюнных протоков или аутоиммунное поражение желез (синдром Шегрена ). Одностороннее увеличение околоушной железы бывает вызвано опухолевым поражением. Умеренная припухлость и болезненность околоушной области спереди от козелка наблюдается также при артрите височно-нижнечелюстного сустава. Осмотр наружных слуховых проходов позволяет выявить воспалительные изменения выстилающей их кожи и наличие отделяемого. Серозное илигнойное отделяемое наблюдается у больных воспалением среднего уха (мезатимпанит ), а также при фурункуле наружного слухового прохода. Кровянистое отделяемое из ушей, появившееся после травмы, является важным признаком перелома основания черепа, а также может быть следствием баротравмы уха.

Нос

Обращают внимание на размеры и форму носа, состояние покрывающей его кожи. После этого проводят ощупывание и поколачивание в области корня носа, его спинки, в местах проекции верхнечелюстных (гайморовых) и лобных. Затем осматривают преддверья носа и носовые ходы. Для этого врач одной рукой отклоняет назад и фиксирует голову больного, придавая ей необходимое положение, большим пальцем другой - приподнимает кончик носа кверху, просит больного глубоко дышать через нос и, поочередно надавливая пальцем снаружи на крылья носа, определяет степень проходимости носовых ходов (носовое дыхание) по шуму воздушной струи или амплитуде движений ватного фитилька, поднесенного к открытой ноздре (рис. 9).

Многие патологические процессы могут приводить к изменению формы и размеров носа, а также покрывающей его кожи.

При травме нос припухлый и багрово-синий. Непропорционально большой мясистый нос характерен для больных акромегалией. У по­жилых пациентов, страдающих розовыми угрями, и у алкоголиков нос иногда увеличивается в размерах, становится дольчатым и багрово-красным («шишковидный» нос, или ринофима ). У больных системной склеродермией нос узкий, истонченный, кожа над ним не собирается в складку.

К деформации переднего отдела носа вследствие сморщивания его хрящевой части приводят риносклерома, туберкулез, рецидивирующий перихондрит . Западение спинки носа (седловидный нос) вызывают изменения костных его структур вследствии перенесенных травм, сифилиса или проказы.

Наличие в носовых ходах слизистого или гнойного отделяемого свидетельствует о воспалительном поражении слизистой оболочки самого носа (ринит) или его придаточных пазух (синусит). Затрудненное носовое дыхание может быть вызвано многими причинами: вазомоторным ринитом, полипозным синуситом, гипертрофией носовых раковин, аденоидами, искривлением, гематомой или абсцессом носовой перегородки, наличием в носовых ходах инородного тела либо опухоли. При выраженной одышке нередко отмечается раздувание крыльев носа при дыхании.

Глаза

При осмотре глаз вначале визуально определяют ширину и равномерность глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах (рис. 10 ). Обращают внимание на форму и подвижность (частоту мигания) век, состояние покрывающей их кожи, сохранность ресниц и бровей. Затем осматривают слизистую оболочку конъюнктивы и глазные яблоки. Для этого врач большими пальцами оттягивает книзу нижние веки и просит больного смотреть вверх. Отмечают цвет слизистой оболочки, степень ее увлажненности (блеск), выраженность сосудистого рисунка, наличие высыпаний и патологического отделяемого.

При осмотре глазных яблок определяют состояние склер, роговиц, радужек, форму, размеры и равномерность зрачков. Для определения объема движений глазных яблок врач помещает какой-либо небольшой предмет (неврологический молоток или авторучку) на расстоянии 20 - 25 см от глаз больного. Предложив больному, не поворачивая головы, фиксировать взгляд на этом предмете, его перемещают вправо, влево, вверх, вниз, наблюдая за амплитудой движений глазных яблок. Постепенно удаляя предмет от глаз больного, а затем приближая его, определяют способность глазных яблок к конвергенции. Двустороннее сужение глазных щелей может быть вызвано отеком век, что характерно прежде всего для болезней почек. При этом веки набухают, становятся водянистыми, кожа их истончается. Вместе с тем сужение глазных щелей вследствие отека век, хотя и менее выраженное, иногда наблюдается также при микседеме и трихинеллезе.

Припухлость и цианоз век характерны для тромбоза кавернозного синуса, тогда как отечность и своеобразная лиловая окраска век («гелиотропные очки»)- ти­пичное проявление дерматомиозита. К припухлости (вздутию) век приводит также подкожная эмфизема, вызванная переломом кос­тей глазницы и проникновнением воздуха из придаточных пазух носа под кожу. При пальпации такой припухлости выявляется ха­рактерная крепитация. Одностороннее сужение глазной щели наблю­дается при отеке век, обусловленном воспалительным, травматичес­ким либо опухолевым поражением самих век или глазницы, а также при стойком опущении верхнего века (птоз) вследствие нарушения его иннервации.

Осмотр кожных покровов

Оценивается наличие высыпаний, цвет кожных покровов, сосу­дистый рисунок на коже, участки депигментации, т. е. витилиго, эла­стичность кожи. Виды сыпи на коже: эритематозная , волдырная , ге­моррагическая (пурпура, например, при болезни Шенляйна - Геноха ), буллезная, например при пузырчатке. Может быть «мраморная» кожа при СКВ, туберкулезе. Оценивается состояние волос, ногтевых пластинок (например, ломкие ногти при железодефицитной анемии, в виде «часовых стекол» - при хронических заболеваниях легких). Можно наблюдать так называемый «капиллярный пульс» при аортальной недостаточности.

Пальпация периферических лимфатических узлов

Их ощупывание производится в следующей последовательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. У здорового человека прощупываются мягкие (до 1 см), безболезненные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями, подвижные лимфатические узлы (рис. 11,12).

Постановка диагноза

При постановке диагноза учитываются:

· Сбор анамнеза болезни, анамнеза жизни.

· Объективное обследование больного.

· Инструментальные методы обследования.

· Расширение диагностического поиска (дополнительные методы).

· Консилиумы, консультации.

· Прижизненная биопсия, диагностическая лапаротомия.

· Постановка диагноза.

Виды диагностики:

· прямой (симптоматический),

· методический.

Прямой тип состоит в том, что врач на основании какого-либо сим­птома проводит ряд исследований, которые имеют отношение к это­му симптому, например, при оказании неотложной помощи. Он мо­жет привести к ряду ошибок из-за односторонности исследования. Методический тип более доскональный, так как учитываются основ­ные жалобы, анамнез, исследуются все органы.

Прогноз

Прогноз - это обоснованное предположение о том, что произойдет с больным.

Виды прогноза: прогноз для жизни (prognosis quoad vitam ), про­гноз для полноты выздоровления (prognosis quoad valitudinem ), для продолжительности жизни (prognosis quoad decursum morbi ), для восстановления функции пораженных органов (prognosis quoad functionem ), для труда (prognosis quoad laborem ). А также: хороший (bona ), плохой (mala ), сомнительный (dubia ), очень плохой (pessima ), предвещающий смерть (letalis ). Необходимо учитывать возможность врачебной ошибки.

Диагностические методы исследования подразделяются на основные и дополнительные.
Основные методы: расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание), измерение. Основными эти методы являются потому, что только после их применения врач решает, какой из других дополнительных методов (лабораторных, инструментальных) необходимо еще использовать для распознавания болезни. Основные методы исследования
должны применяться многократно, чтобы правильно оценить динамику развития заболевания.

Дополнительные методы исследования, к которым относятся лабораторные (биохимические, иммунологические, цитологические), ультразвуковые, рентгенографические, эндоскопические, электрофизиологические и др., иногда могут быть решающими в диагностике.

Расспрос больного
Схема расспроса: 1) паспортные сведения; 2) жалобы больного; 3) история настоящего заболевания - анамнез болезни (от
Ф- anamnesis - воспоминание); 4) анамнез жизни.

Объективное исследование больного (status praesens)

Объективное исследование включает общий и специальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Несмотря на то что расспрос методически предшествует осмотру больного, в реальной жизни эти процессы идут параллельно. Врач с первых минут общения с пациентом наблюдает за ним. Осмотр имел особое значение в тот период развития медицины, когда другие методы
были не развиты, однако сохранил свою актуальность и сегодня.
Осмотр больного иногда позволяет поставить диагноз “с первого взгляда”. Например, дизрафический статус (неправильное, непропорциональное сложение, часто сочетающееся со status
viscerum inversus) имеет место при синдроме Картагенера. При осмотре больного можно поставить диагноз сердечной недостаточности, эмфиземы легких, тиреотоксикоза, акромегалии, различных
типов ожирения, особенно гипоталамического характера (сочетание гипоталамического синтропизма с ранним атеросклерозом, гиперлипидемией, артериальной гипертонией, скрытым или
явным сахарным диабетом) и других заболеваний.
План осмотра. Общий осмотр (I часть) включает в себя оценку состояния больного, его сознания, положения, телосложения, или конституции, роста, веса, питания, походки, осанки. Специальный осмотр (II часть) включает осмотр участков тела по областям: головы, лица, шеи, кожи и ее дериватов, слизистых оболочек, грудной клетки, живота, лимфатических узлов, костей,
Мышц, суставов, конечностей.

Общий осмотр

Состояние больного. Может быть удовлетворительным, среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым.

Сознание больного. Может быть ясным и нарушенным. Различают следующие расстройства сознания.

Ступор (состояние оглушения) - больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, безучастен, на вопросы отвечает с запозданием, медленно, с трудом.
Сопор (спячка) - более выраженное нарушение сознания.
Больной постоянно спит, но чувствительность сохранена: реагирует гримасой боли на укол, на окрик, иногда дает односложные ответы на повторяемые вопросы и вновь погружается в спячку.
Жизненно важные рефлексы сохранены.

Кома - полная потеря сознания с отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Кома может развиться постепенно на фоне прогрессирования различных заболеваний:
почек, печени, сахарного диабета (уремическая, печеночная, гипергликемическая кома) или появиться внезапно (при отравлениях, нарушениях мозгового кровообращения, гипогликемических
состояниях).

Делириозные расстройства сознания - бред, галлюцинации, состояния аффекта имеют место при наркотической интоксикации, отравлениях препаратами белладонны, тяжелых инфекционных
заболеваниях, крупозной пневмонии, психических заболеваниях.
Кроме указанных нарушений сознания, при наличии ясного сознания могут наблюдаться изменения психического облика больного. Они могут быть связаны не только с эмоциональным
напряжением или тяжелым нервным потрясением (возбуждение, апатия, безучастность), но и с патологическими изменениями в организме: 1) состоянием немотивированного беспокойства, суетливости - при тиреотоксикозе; 2) состоянием апатии, безразличия, вялости, сонливости, замедленности движений - при гипотиреозе (миксидеме) и др.

Положение больного. Выделяют следующие положения больного:
1) активное, когда больной свободно передвигается;
2) пассивное, при котором больной не может самостоятельно двигаться, изменять свое положение в постели (бессознательное состояние, крайняя слабость, кахексия);
3) вынужденное, которое больной принимает для облегчения
своего состояния:

Ортопноэ - полусидячее положение с опущенными ногами 0 опорой на руки - при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, приступе
бронхиальной астмы, выраженном обострении хронического обструктивного бронхита, эмфиземе легких;
- лежа на больном боку - пневмония, выпотной плеврит, пневмоторакс. Больные лежат на больном боку, что обеспечивает возможность вентиляции здорового легкого;
- лежа на спине - острый аппендицит, перитонит, прободная язва желудка;
- лежа на животе - опухоль поджелудочной железы, язва задней стенки желудка. В этих случаях уменьшается давление на солнечное сплетение;
- лежа на здоровом боку - при переломе ребер, ушибах грудной клетки и др.;
- лежа на спине, закинув голову назад, с приведенными к животу согнутыми в коленях ногами - при менингите;
- сидя с наклоном вперед, опираясь руками на колени или спинку стула, - при выпотном перикардите. При массивном выпоте в полость перикарда больные принимают коленно-локтевое
положение;
- останавливается при ходьбе - в момент приступа стенокардии напряжения и при синдроме перемежающейся хромоты - вследствие болей в икроножных мышцах.

Телосложение может быть правильным и неправильным. При исследовании больного необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности, обусловленные его конституцией. По М.В. Черноруцкому, выделяют три типа конституции - нормостенический, гиперстенический и астенический.

Нормостенический тип конституции характеризуется пропорциональным развитием органов и систем, нормальными, гармоничными
функциями. Рост средний или высокий. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища. Эпигастральный
Угол прямой.

Гиперстенический тип конституции характеризуется преобладанием поперечных размеров (по сравнению с нормостеническим типом). Рост средний или ниже среднего. Конечности короткие,
кисти и стопы широкие. Мышцы развиты хорошо. Шея короткая и толстая. Грудная клетка ш и р к а я и короткая, эпигастральный угол тупой, развернутый. Диафрагма стоит высоко, сердце
широко лежит на диафрагме. Легкие короткие, но жизненная емкость не снижена. Брюшная полость емкая. Органы брюшной полости больших размеров по сравнению с другими конститу39
циональными типами. Кишечник более длинный. Уровень обмена веществ, функция щитовидной железы снижены, тогда как функции надпочечников и половых желез несколько повышены.
У лиц гиперстенической конституции отмечаются более высокий уровень АД, гемоглобина, эритроцитов, холестерина в крови, повышение моторной и секреторной функций желудка, всасывающей
способности кишечника.

Астенический тип конституции характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными. Рост выше среднего. Шея и конечности длинные. Мышцы развиты слабо. Грудная клетка длинная, узкая, плоская, эпигастральный угол острый. Диафрагма стоит низко. Сердце “висячего” типа, расположено вертикально. Легкие удлинены. Живот малых размеров, кишечник короткий, брыжейка тонкой кишки длинная.
Вследствие удлинения связочного аппарата печень и почки часто опущены. У астеников АД обычно снижено, уменьшено количество гемоглобина, эритроцитов; снижены перистальтика и секреция желудка, уровень сахара, холестерина, функции надпочечников и половых желез; усилены функции щитовидной железы и гипофиза.

Вес или состояние питания. Должный вес определяется по формуле: (рост в см - 100)+10% с поправкой на возраст и конституцию:
у лиц гиперстенической конституции и лиц в возрасте старше 40 лет к среднему показателю веса прибавляется 10%, у лиц астенической конституции и лиц в возрасте менее 20 лет -
вычитается 10%.
При нормальном весе толщина кожной складки, взятой двумя пальцами на уровне пупка, не превышает 2 см.
В настоящее время для оценки состояния питания широко используется индекс массы тела (ИМТ), который определяется как частное от деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах.

В соответствии с классификацией Международной группы по ожирению (IOTF) различают следующие уровни ИМТ (в кг/м2):
нормальный - от 18,5-24,9;
недостаточный - менее 18,5;
I степень (избыточная масса тела) - от 25,0-29,9;
Па степень (ожирение) - 30,0-34,9;
ПЬ степень (резко выраженное ожирение) - 35,0-39,5;
III степень (очень резко выраженное ожирение) - 40 и более.

Снижение веса (ИМТ менее 18,5 кг/м2) наблюдается при сахарно диабете I типа у молодых людей, тиреотоксикозе, туберкулезе,
инфекционных заболеваниях, длительных нагноительных заболеваниях, онкологических заболеваниях и пр.

Увеличение веса - ожирение (ИМТ более 30 кг/м2) может быть экзогенным, или алиментарно-конституциональным, вследствие избыточного питания, при малом расходе энергии, и вторичным, или нейроэндокринным, обусловленным заболеваниями центральной нервной системы и эндокринной системы (гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, опухоли головного мозга и др.).

Диспластический тип ожирения с избыточными отложениями жировой клетчатки в области лица, шеи, живота, со “скошенными” ягодицами и худыми конечностями характерен для болезни
(синдрома) Иценко-Кушинга, при опухоли гипофиза, надпочечника, может развиваться у лиц, длительно принимающих высокие дозы глюкокортикоидных гормонов.

Выделяют 2 типа алиментарно-конституционального ожирения:

1) “верхний”, или андроидный, мужской, абдоминальный - характеризуется избыточным отложением подкожно-жировой клетчатки в области живота и висцерального жира в брюшной
полости; 2) “нижний”, или ганоидный, женский, бедренно-ягодичный - характеризуется отложением подкожно-жировой клетчатки на бедрах и ягодицах.

Специальный осмотр

Таким образом, расспрос и осмотр больного являются незаменимыми методами в исследовании больного, оценке его состояния, правильной постановке диагноза и определении оптимальной программы лечения.