9. Тестовые задания

1. Термин «этика» впервые упоминается в работе

а) Эпикура

б) Платона

в) Аристотеля

д) Сократа

2. Аксиология – это…

а) учение о бытии;

б) учение о ценностях;

в) учение о познании;

г) концепция морали;

д) учение о человеке.

3. Профессиональная этика – это:

а) учение о ценностях;

б) общая теория морали;

в) учение о долге;

г) учение о нормах поведения;

Д) учение о профессиональной морали.

4. Мораль – это:

а) устойчивые, стереотипные способы массового поведения, сложившиеся исторически;

б) форма общественного сознания, способ нормативной регуляции общественных отношений и поведения человека;

в) совокупность норм и правил поведения людей, утвержденных государством и обязательных для всех членов общества;

г) правила этикета;

д) совокупность обычаев и традиций.

5. Характеристиками моральных норм являются:

а) всеобщность и универсальность;

б) рациональность и объективность;

в) относительность, условность;

г) гуманистичность, толерантность;

д) истинность и научность.

6. Объектом этики социальной работы является:

а) профессиональная мораль специалистов;

б) правовые отношения социального работника и клиента;

в) нравственные ценности общества;

г) этические кодексы;

д) нормативно-правовые акты и должностные инструкции.

7. Целью этики социальной работы является:

а) поддержание правовых отношений социального работника и клиента;

б) оценка господствующей в обществе морали и системы ценностей;

в) анализ этических потребностей специалиста и клиента;

г) обеспечение и поддержание содержания и целей профессии;

д) все перечисленное.

8. Превентивная функция этики социальной работы заключается в:

а) удовлетворении интересов клиента социальной службы;

б) воспитании и совершенствовании личности социального работника и клиента;

в) формировании социально и профессионально одобряемых мотивов деятельности;

г) предотвращении поступков и действий, наносящих вред клиенту и обществу;

д) повышении статуса профессии социального работника в обществе.

9. Профессиональная мораль в социальной работе - это:

а) качественная характеристика взаимоотношений социального работника и клиента;

б) совокупность идеалов и ценностей, этических принципов и норм, отражающих сущность профессии;

в) совокупность личностных качеств специалиста;

г) совокупность целей и результатов деятельности;

д) совокупность этических потребностей социальных работников.

10. «Внешний» уровень этики социальной работы предполагает оценивание

а) социальной работы как социального института;

б) деятельности социального работника;

в) деятельности социальных служб;

г) отношений социальный работник - клиент;

д) отношений социальный работник - социальный работник.

11. Основными этическими ценностями социальной работы являются:

а) моральные ценности клиента;

б) благополучие людей, социальная справедливость и достоинство индивида;

в) ценности клиента и социальной группы;

г) моральные ценности социальных работников;

д) материальные средства и ресурсы.

12. С точки зрения натуралистического подхода мораль -

а) это результат общественно-исторического развития человечества;

б) это результат биологической эволюции;

в) есть проявление надчеловеческого, сверхъестественного сознания;

г) имеет априорный характер;

д) есть выражение человеческой воли.

13. Как называется нравственный принцип, выражающийся в том, что моральным нормам придается относительный, полностью условный и изменчивый характер?

а) рационализм;

б) абсолютизм;

в) релятивизм;

г) дуализм;

д) эвдемонизм.

14. Как формулируется «золотое правило» нравственности?

а) возлюби ближнего своего как самого себя;

б) не убий;

в) не укради;

г) поступай с другими так, как ты хотел бы, чтобы поступали с тобой;

д) око за око, зуб за зуб.

15. С точки зрения гедонизма высшим благом и критерием поведения является

а) счастье;

б) польза;

в) наслаждение;

г) подавление чувственных желаний;

д) познание истины.

16. Как называется нравственная позиция, согласно которой каждый человек должен совершать бескорыстные действия, направленные на благо (удовлетворение интересов) другого человека?

а) альтруизм;

б) эгоизм;

в) рационализм;

г) волюнтаризм;

д) идеализм.

17. Основным принципом христианской этики является:

а) благоговение перед жизнью;

б) безмятежность и невозмутимость;

в) принцип пользы;

г) милосердие и сострадание;

д) справедливость.

18. Какая этическая концепция отрицает абсолютный характер морали?

а) «разумный эгоизм»;

б) стоицизм;

в) восточные религии;

г) христианство;

д) концепция Канта.

19. «Домострой», как светский этический кодекс, распространяется на Руси в

20. В каком религиозном направлении нищелюбие считается одним из самых богоугодных дел?

а) в католичестве;

б) в православии;

в) в исламе;

г) в буддизме;

д) в протестантизме.

21. Кто из русских философов считал, что главной моральной заповедью является непротивление злу?

а) Л. Толстой;

б) В. Соловьев;

в) И. Ильин;

г) Н. Бердяев;

д) С. Франк.

22. В каком религиозном направлении этическим идеалом выступает честный труд как «мирская аскеза?

а) в исламе;

б) в иудаизме;

в) в православии;

г) в буддизме;

д) в протестантизме.

23. Как называется направление в этике, считающее пользу основой нравственности и критерием человеческих поступков?

а) эвдемонизм;

б) утилитаризм;

в) гедонизм;

г) деонтологическая этика;

д) детерминизм.

а) Спиноза;

г) В. Соловьев;

д) Ф. Достоевский.

25. Термин «альтруизм» был введен в научный обиход

а) И. Бентамом;

б) Фейербахом;

в) Кантом;

г) Эпикуром;

а) М. Лютер;

б) М. Вебер;

в) Г. Спенсер;

г) Н. Бердяев;

д) И. Бентам.

27. Кто из философов считал, что основным этическим принципом является принцип «благоговения перед жизнью»?

в) А. Швейцер;

г) В. Соловьев;

д) Шефтсбери.

28. Гуманизм как культурное движение возникает в период

б) XIV-XVI вв.;

в) XVII-XIX вв.;

д) XIX-XX вв.

29. Основоположником утилитаризма является

а) Т. Гоббс;

в) Дж. Локк;

г) Дж. Дьюи;

д) И. Бентам.

30. Основными критериями моральности в социальной работе являются:

а) содействие общественному прогрессу, социальная целесообразность и сотрудничество;

б) соблюдение интересов клиента;

в) соблюдение интересов профессиональной группы;

г) рациональность и объективность;

д) совесть и тактичность.

31. Основными принципами этики социальной работы являются:

а) эмпатия и сочувствие;

б) объективность, экспертность, инновационность и др.;

в) конфиденциальность, доброжелательность, ответственность и др.;

г) субъективизм и релятивизм;

д) принцип творческого подхода к деятельности.

32. Идеал в социальной работе – это:

а) представление о совершенном состоянии специалиста, клиента, социальной работы;

б) предмет профессионально-этического кодекса;

в) деонтологический критерий;

г) направление деятельности социальной службы;

д) критерий моральности.

33. Этическое сознание социального работника предполагает наличие и сочетание:

а) нравственных знаний социального работника и потребностей общества;

б) нравственных знаний, нравственных убеждений и нравственных потребностей;

в) нравственных потребностей социального работника и потребностей клиента;

г) личностных убеждений специалиста и ценностей клиента;

д) нравственных знаний социального работника и потребностей клиента.

34. Моральные нормы в социальной работе - это:

а) правила этикета;

б) общие ценностные установки социальной работы;

г) характеристика направленности личности специалиста;

д) этические убеждения специалиста.

35. Профессионально-этический кодекс социальной работы это:

а) система ценностей и идеалов современного общества;

б) основной компонент этического сознания специалиста;

в) совокупность личных ценностей социальных работников;

г) совокупность ценностных ориентиров;

д) совокупность этических правил и норм поведения, требований к личности специалиста;

36. Профессионально-этический кодекс социального работника России был принят в

37. «Международная декларация этических принципов социальной работы» и «Международные этические стандарты социальной работы» были приняты МФСР в

38. «Международные этические стандарты социальной работы» содержат

а) 5 групп стандартов;

б) 6 групп стандартов;

в) 4 группы стандартов;

г) 8 групп стандартов;

д) 10 групп стандартов.

39. Конфиденциальность в социальной работе это:

а) критерий эффективности деятельности;

б) принцип объективного подхода к деятельности;

в) профессионально-значимое качество личности специалиста;

г) правило этикета;

д) принцип сотрудничества социального работника и клиента;

40. Деонтология социальной работы это:

а) учение о профессиональных ценностях;

б) учение о должном поведении специалиста;

в) совокупность требований к результатам профессиональной деятельности;

г) учение о личностных качествах специалиста;

д) учение о нравственности.

41. Термин «деонтология» ввел в научный обиход:

а) О.Конт;

б) Сократ;

в) И. Бентам;

г) И. Кант

д) Гиппократ.

а) этические знания и зтические действия;

б) добро и зло;

в) нравственность и духовность;

г) профессиональный долг и ответственность;

д) справедливость и гуманизм.

43. Формулировка принципа «не навреди» предположительно принадлежит

а) Абу Али ибн Сине;

б) Гиппократу;

в) Эскулапу;

г) Эпикуру;

д) Сократу.

44. Какой из перечисленных принципов не является принципом деонтологии социальной работы?

а) принцип личной ответственности за порученное дело как в правовом, так и в моральном отношении;

б) принцип компетентности специалиста;

в) принцип утилитаризма;

г) принцип соответствия полномочий и ответственности;

д) принцип организованности и дисциплины.

45. Этическими принципами проведения исследований в социальной работе являются:

а) добровольность участия, полнота информирования о ходе и результатах исследования и др.;

б) отказ от насилия, солидарность и др.;

в) поддержка всеобщего благосостояния, готовность к передаче знаний к другим;

г) сострадание и милосердие;

д) учет интересов отдельных социальных групп.

46. Профессионально-этическая регламентация в сфере социальной работы предполагает:

а) разработку этических кодексов;

б) разработку и ведение должностных инструкций;

в) разработку дополнительных нормативно-правовых актов;

г) формирование интеллектуального потенциала социальной работы;

д) формирование системы ценностей клиента.

47. С каких позиций может выступать социальный работник по отношению к клиенту:

а) интересы отдельного клиента превыше интересов общества;

б) интересы государства и общества превыше интересов клиента социальной службы;

в) интересы клиента и интересы общества должны сочетаться гармонически;

г) интересы профессиональной группы социальных работников превыше интересов клиента и общества;

д) личные интересы социального работника превыше интересов клиента и общества.

48. Необходимость этико-аксиологического регулирования поведения и деятельности социального работника обусловлена

а) несовершенством нормативно-правовой базы;

б) инновационностью социальной работы как вида деятельности;

в) специфическим смыслом и содержанием деятельности;

г) дегуманизацией человеческих отношений;

в) популярностью стремлений к достижению личной выгоды.

49. Этикет социального работника это:

а) совокупность обычаев и традиций социальной работы;

б) совокупность требований к внешним формам поведения и общения специалиста;

в) совокупность этических знаний специалиста;

г) совокупность требований к личностным качествам специалиста;

д) система ценностей социальной работы.

50. Какой из перечисленных принципов не является принципом этикета социального работника?

а) принцип целесообразности действий;

б) принцип гуманизма;

в) принцип учета народных традиций и обычаев;

г) принцип эстетической привлекательности поведения;

д) принцип индивидуализма.

Ответы на тесты:

1-в; 2-б; 3-д; 4-б; 5-а;6-а; 7-г; 8-г; 9-б; 10-а; 11-б; 12-б; 13-в; 14-г; 15-в; 16-а; 17-г; 18-а; 19-в; 20-б; 21-а; 22-д; 23-б; 24-г; 25-д; 26-б; 27-в; 28-б; 29-д; 30-а; 31-в; 32-а; 33-б; 34-в; 35-д; 36-г; 37-в; 38-а; 39-д; 40-б; 41-в; 42-г; 43-б; 44-в; 45-а; 46-а; 47-в; 48-в; 49-б; 50-д.

Перечень учебников и учебных пособий, имеющихся в учебном абонементе КГМУ по кафедре истории, философии, социологии и политологии

Моральные принципы выражают в обобщенной форме выработанные обществом требования, касающиеся моральной сущности человека и его деятельности. Они задают общее направление нравственной деятельности человека и служат основанием для выработки частных моральных требований и норм. Моральные принципы выдвигаются в соответствии с общей концепцией миропонимания, которой придерживается ученый.
В настоящее время в биоэтике наиболее признанной является система этических принципов, предложенная американскими учеными Т. Бичампом и Д. Чилдресом в книге «Принципы биомедицинской этики». Она включает принцип «не навреди» (модель Гиппократа), принцип «делай добро» (модель Парацельса), принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель), принцип уважения прав и достоинства человека (принцип информированного согласия, уважения автономии пациента и принцип справедливости).

I. Принцип «не навреди» (модель Гиппократа ).

Этот принцип был провозглашен Гиппократом и зафиксирован в его «Клятве». Обязательство «воздерживаться от причинения всякого вреда» стало со времен Гиппократа не только главным моральным принципом медицинской деятельности, но и моральным основанием модели взаимодействия медицинских работников с пациентами, их родственниками, своими коллегами и учителями.
В «Клятве Гиппократа» отражены все области деятельности врача, в которых он должен следовать принципу «не навреди»: физическом (правильно лечить, выбирать метод лечения, который принесет наименьший вредный побочный эффект, не способствовать ускорению смерти и абортам), социально-психологическом и правовом (неразглашение врачебной тайны), нравственном (уважение и благодарность своим учителям, коллегам). В «Клятве» говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».
Пациент обращается к медицине, чтобы получить пользу для себя. Откуда вред? Вред, который могут принести пациенту действия врача или другого медицинского работника, может быть намеренным и ненамеренным. О намеренном вреде говорят в случаях как преступного (со злым умыслом) причинения вреда, так и тогда, когда по медицинским показаниям вред объективно необходим (неизбежен). Его можно предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Наиболее часто встречается ненамеренный вред. Ненамеренный вред может быть следствием нежелания задуматься о возможных негативных для пациента последствиях или быть следствием неконтролируемых внешних обстоятельств.
Но как определить, что является вредом применительно к сфере деятельности медицинского работника? В настоящее время выделяются следующие формы вреда, которые могут быть причинены пациенту:

1. Вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается. Этот вид вреда относится к наиболее тяжким проступкам медицинского работника и влечет за собой не только моральное осуждение, но и административный санкции, а в ряде случаев и уголовное наказание.

2. Вред, вызванный небрежностью, либо злым умыслом, например, корыстной целью. В зависимости от последствий для пациента такой вид вреда также может повлечь все виды наказания.

3. Вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями. Это вред, который является следствием профессиональных ошибок медицинских работников. В зависимости от степени причиненного вреда он влечет за собой различные виды наказания.

4. Вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Единственная форма вреда, которая причиняется практически всегда, но в различной степени. Это вред, за причинение которого медицинский работник не несет никакого наказания.

Причинение вреда первых трех видов свидетельствует о профессиональной некомпетентности медицинского работника и различной степени деформации его нравственности.
Каждое обращение пациента к врачу несет в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Оказание медицинской помощи включает в себя и такие процедуры, которые причиняют физический вред ради достижения конечного блага пациента – спасения его жизни, сохранения здоровья. Визит к врачу требует затрат времени (и материальных затрат), которые человек мог бы потратить на что-то другое. Врач рекомендует определенный режим жизни, а это ограничение возможностей человека, его свободы. Особенно ярко это выражено при госпитализации.
Информация о прогнозе заболевания может выступать в качестве источника вреда. В данном случае вред может быть причинен как утаиванием информации, так и правдивым ее сообщением.
С одной стороны, обманывая кого-либо, мы тем самым наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство. С другой стороны, человек, обладающий недостаточной или неверной информацией, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. Кроме этого, правдивая информация без учета эмоционального состояния больного, также может принести ему вред, особенно в случае диагнозов смертельно опасного заболевания.

Вред может пациенту может быть причинен нарушением врачебной тайны. Разглашение конфиденциальной информации («врачебной тайны»), с одной стороны, наказывается в соответствии с действующим законодательством, а с другой стороны, законодательство требует сообщения сведений о ряде заболеваний в соответствующие органы здравоохранения.
Таким образом, соблюдение принципа «не навреди» возможно только при условии сформированности у медицинского работника нравственных убеждений и качеств личности, соответствующих требованиям биомедицинской этики.
В соответствии с этим принципом сформировали представления о враче как человеке, который в силу своих профессиональных знаний и опыта, лучше знает, что является для пациента благом, а что вредом. Такое представление впоследствии было перенесено и на других медицинских работников.
Модель Гиппократа – это тип взаимоотношений медицинского работника и пациента в соответствии с этическим принципом не причинения вреда пациенту и этическим нормам традиционной медицинской этики Гиппократа.

II. Принцип «делай благо» (модель Парацельса ).

Принцип «делай благо» («твори добро») провозглашает нравственной нормой совершение действий для блага пациента. Этот принцип впервые был сформулирован Працельсом. Основу этого этического принципа врачевания составили идеи христианства о том, что любовь к ближнему должна проявляться в добрых делах для них. Христианская заповедь «люби ближнего своего как самого себя» (Мф. 5, 44) в учении Парацельса преломляется к деятельности врача и выражается в словах: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь» .

«Модель Парацельса» - это такая форма взаимодействия медицинского работника с пациентом и его родственниками, в которой нравственные отношения между ними являются одним из главных элементов терапии. В модели Парацельса ведущее значение приобретает учет индивидуальных личностных особенностей пациента и установление доверительных отношений между врачом (и другими медицинскими работниками) и пациентом.
«Благодеяние», «благотворительность», «милосердие» являются неотъемлемой составляющей взаимоотношений медицинского работника и пациента в соответствии с принципом «твори добро».
Принцип «делай благо» акцентирует внимание медицинского работника на необходимости не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. Целью медицины и здравоохранения становится не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов.
Следование принципу «делай благо» может происходить по разному. В самой крайней форме – это обязательное самопожертвование и предельный альтруизм. Но требовать от человека самопожертвования в форме смерти ради чего-то аморально. Принцип понимается также как моральный идеал, а не моральное обязательство. Хотя следование ему и заслуживает одобрения, но нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказывается делать добро другому. Таким образом, обоснование этого принципа сводится к непростому вопросу о том, можно ли и если да, то в каких случаях, говорить об обязанности делать благо?
В разных этических теориях обязанность делать добро обосновывается по-разному. Утилитаристы считают ее непосредственным следствием принципа пользы – делая добро, мы увеличиваем общее количество блага в мире. В этике Канта это требование вытекает из сформулированного им высшего закона нравственности: если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим. В отношениях с пациентами, согласно этике Гиппократа, врач всегда выступает как представитель благодетель, как человек, который желает пациенту только добра и делает его в соответствии со своими возможностями в максимальной степени. В «Клятве» Гиппократа сказано: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением…».

Таким образом, взаимоотношения медицинского работника и пациента в соответствии с моделью Парацельса также как и в модели Гиппократа, предполагают ведущую роль медика в решении всех вопросов, связанных со здоровьем пациента.
Согласно этой модели, должны учитываться эмоционально-психологические особенности личности, а душевный контакт пациента с врачом признается необходимым элементом лечебного процесса. Врач оказывает на больного «целебное» воздействие, которое задано его способностью и возможностью делать добро пациенту, действовать во имя его блага.
Принципы «не навреди» и «твори добро» тесно взаимосвязаны друг с другом, поэтому в биоэтике в последние годы они часто объединяются в один принцип - «твори добро и не причиняй зла» .

III. Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель ).

Вошел в медицинскую этику вместе с учением о профессиональном долге медицинских работников. Согласно этому принципу, медработник должен строго выполнять предписанные медицинской этикой нормы и правила и в соответствии с ними свои профессиональные обязанности. Требования профессионального долга неукоснительны для исполнения.
В соответствии с этим принципом для медицинского работника становится профессиональным долгом следование принципам «не навреди», «твори добро» и другим этическим принципам и нормам. Нарушение требований профессионального долга влечет за собой те или иные меры наказания (моральные, административные, правовые).

IV. Принцип уважения прав и достоинств человека.

Является в биоэтике ведущим, так как позволяет в наибольшей степени реализовать права пациента в отношении своей жизни и здоровья.
Уважение прав и достоинств личности пациента проявляется в следовании четырем этическим правилам: справедливости, правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. Эти правила зафиксированы в различной форме в Клятве Российского врача и соответствующих статьях «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».
Правило правдивости требует сообщения полной и достоверной информации как медицинским работником пациенту, так и пациентом медицинскому работнику.
Добровольное информированное согласие означает, что пациент получил полную, достоверную информацию о состоянии своего здоровья, предполагаемом медицинском вмешательстве, рисках причинения ему вреда, альтернативных методах лечения в доступной для него форме, и на основе этой информации дал добровольное согласие на проведение планируемого медицинского вмешательства. Таким образом, врач или другой медицинский работник (в соответствии с компетентностью) предоставляют пациенту информацию, на основе которой он принимает окончательное решение, исходя из своих жизненных интересов и ценностей.
В настоящее время остается дискуссионным вопрос о целесообразности информирования пациента в случаях наличия у него смертельно опасного заболевания. В зарубежной практике принято сообщать пациенту диагноз, независимо от его содержания. В отечественной – господствует принцип «святой лжи».

Сторонники сообщения пациенту полной и достоверной информации о его здоровье, в том числе и в случаях угрожающих жизни заболеваний, основываются на том, что ложная информация унижает человеческое достоинство и пациента и врача, нарушает право пациента распорядиться временем своей жизни по своему усмотрению, создает атмосферу неискренности и недоверия между медицинскими работниками и пациентом, что неблагоприятно влияет на процесс лечения. «Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. …Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду и он принимает ее, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких» .

В последнее время все большее распространение получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи и другие медицинские работники в меру своей компетентности, насколько возможно, приспосабливали информацию к интересам конкретного пациента. С точки зрения биомедицинской этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. «Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остается целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний»

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, его компетентности и достижение согласия по поводу лечения. Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяют три критерия для определения компетентности: способность принять решение, основанное на рациональных доводах, способность прийти в результате решения к разумным целям, способность принимать решения вообще. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии пациентом решений.
В современной биоэтике все чаще выделяют как самостоятельный этический принцип - принцип справедливости .

Проблема справедливости применительно к медицине – это проблема соблюдения прав всех членов общества на получение медицинских услуг в необходимом для каждого объеме, на одинаково высоком качественном уровне и в необходимое время, а также равных прав всех членов общества при их участии в биомедицинских исследованиях. «Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения» .

В современной медицине и здравоохранении одновременно сосуществуют две формы справедливости, выделенные еще Аристотелем: справедливость в виде следования закону и справедливость в виде равенства прав всех членов общества в области удовлетворения главных потребностей человека – права на жизнь, здоровье, охрану чести и достоинства.
Согласно теории Дж. Роулса, справедливость представляет собой согласование притязаний и конкурирующих интересов членов общества. Она может быть достигнута при последовательном соблюдении трех принципов: принципа равной свободы каждой личности, принципа равных возможностей и принципа различия.
В соответствии с принципами равной свободы и равных возможностей справедливым признается неравенство в доступности и качестве медицинских услуг. Принцип различия проявляется в признании справедливым получения определенной доли ресурсов общества – обязательного минимума и дополнительного объема в соответствии со своей ценностью для общества.
В мировой философии широко распространена идея о справедливости неравенства. Идея справедливости как неравенства лежит в основе признания правомерности существования в обществе различных систем здравоохранения, в рамках которых функционирует система оказания медицинской помощи для привилегированных слоев общества. Данная система основана на практике «двойного стандарта». Она предполагает оказание более широкого и более высококачественного спектра медицинских услуг на бесплатной (за счет государственных средств) основе привилегированным категориям граждан. Это связано с дифференциацией членов общества по ценности их жизни и уровня трудоспособности для общества.
К таким «привилегированным» группам относятся различные категории граждан: работники правительственных и государственных учреждений, инвалиды и лица, имеющие особые заслуги перед отечеством, дети, беременные женщины и многодетные матери и другие. Каждая из этих категорий граждан имеет свою ценность для общества. Одни вносят значительный вклад в жизнедеятельность общества своей деятельностью (государственные деятели, военнослужащие и др.), другие являются залогом дальнейшего физического существования общества (дети, беременные, многодетные матери и т.д.), третьи (лица с ограниченными физическими возможностями и страдающие неизлечимыми заболеваниями) помогают сохранять обществу свой духовный, моральный потенциал – потенциал милосердия, человеколюбия, сострадания, доброты.

Степень справедливости системы здравоохранения отражают показатели уровня здоровья граждан – уровень заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, рождаемости и другие, которые изучаются специалистами в области медицинской демографии, организации здравоохранения и социальной медицины, социологии и т.д. В настоящее время все более утверждается мнение, что нельзя считать справедливой систему здравоохранения, если она не обеспечивает доступной и качественной медицинской помощью всех нуждающихся в ней граждан.

Возникновение биоэтических принципов привело к формированию новых моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношений медицинского работника (врача) и пациента, существующие в условиях современной медицины. Это коллегиальная, контрактная, инженерная и пастырская (патерналистская) .
Коллегиальная (совещательная) модель. В данной модели отношения между медицинским работником и пациентом строятся на признании равных прав обоих сторон в принятии решения относительно диагностики и лечения имеющегося заболевания. Пациент может в полной мере использовать свое право выбора форм и объемов влияния на состояние своего здоровья.

Врач и пациент видят друг в друге коллег, которые стремятся к одной общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Именно в этой модели доверие между врачом и пациентом играет решающую роль. Многие специалисты считают, что коллегиальные отношения в наибольшей степени способствуют выполнению медицинским работником своих обязанностей в соответствии с требованиями биомедицинской этики. Однако, при таких взаимоотношениях возникает опасность ложного и неконтролируемого равенства. Препятствием для формирования коллегиальных отношений между медицинским работником и пациентом служат также некомпетентность пациента в области медицины, психологические особенности его личности и другие субъективные факторы. Наиболее эффективной данная модель является в ситуации взаимодействия на протяжении длительного времени с пациентом, страдающим каким-либо хроническим заболеванием.
Контрактная модель. В этой модели соблюдаются принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обязательств и справедливости.
В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если такие отношения для врача или пациента являются не приемлемыми, то контракт или расторгается, или не заключается. В данной модели отношения строятся на основе взаимного доверия. Если доверие утрачивается, то и контракт расторгается.

Контрактная модель получает все более широкое распространение в связи с расширением сферы медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями на договорной (платной) основе.
Инженерная (техническая) модель. Эта модель отношений существует в условиях, когда пациент воспринимается врачом или другим медицинским работником как биологическая система, в которой возникли неполадки в ее функционировании и необходимо их устранить. Пациент – это всего лишь организм, сходный с другими механизмами. Личностные особенности пациента не имеют особого значения, т.к. на первом плане – анатомо-физиологические, биохимические, биофизические и другие процессы, протекающие в организме. При данном типе отношений пациент не участвует в разработке плана лечения, не пользуется своим правом свободы выбора. Эта модель эффективна только в случаях оказания экстренной медицинской помощи или в случаях, когда пациент находится в бессознательном, недееспособном состоянии.
Интерпретационная модель представляет собой разновидность инженерной модели. Одним из следствий биологической революции стало возникновение врача-ученого. Научная традиция требует от ученого беспристрастности. Он должен опираться на факты, избегая ценностных суждений. Отказ от моральной регуляции деятельности – особенность этой модели.
Во взаимоотношениях с пациентом он опирается только на объективные данных клинико-диагностических исследований. Врач-ученый всегда встает перед вопросом о том, как будут использованы результаты его научных исследований и разработок, в какой степени они принесут благо людям. Поэтому данная модель является не соответствующей современным требованиям биомедицинской этики. История науки показала, что ученый не может избегать ценностных суждений.

Патерналистская модель взаимоотношений в современной медицинской практике существует как форма отношений медицинских работников с пациентами соответствующих этическим принципам Гиппократа и Парацельса.
Понятие «патернализм» (от лат. pater – отец) обозначает такой тип взаимоотношений людей, при котором одна сторона выступает в роли более знающего, опытного, компетентного, заботящегося о благе другой стороны «отца», а вторая полностью принимает главенство первой и безусловно подчиняется ей.
Медицинский работник выступает как заботливый, строгий старший товарищ, который лучше пациента знает, что является для последнего благом. Поэтому пациент полностью доверяет принятие решений в отношении своего здоровья врачу или другому медицинскому работнику, который в данный момент занимается его проблемами со здоровьем. Эта модель остается широко распространенной в современной медицинской практике в связи с разнообразием психологических особенностей пациентов.
Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациентов в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации на основании того, что это делается (с точки зрения врача) во имя их блага.

В России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где определяющим типом, образцом взаимоотношений врача и пациента были отношения земского врача, берущего на себя заботу о здоровье малограмотных крестьян, не способных понять, в чем заключается их благо.
Патерналистские позиции в области медицины и здравоохранения преобладали вплоть до второй половины ХХ столетия. К этому времени пришло понимание, что при наличии у людей разнообразных систем жизненных ценностей представления врача и пациента о том, что для пациента является благом, могут не совпадать. На смену этой модели приходят коллегиальная и контрактная.
Каждая модель не только соответствует определенным этическим принципам и нормам, но и используется в соответствии с конкретными условиями взаимодействия и общения медицинского работника с конкретным пациентом.

Права пациентов

Права человека в области охраны его здоровья и получения различных видов медицинской помощи отражены во многих международных и отечественных правовых документах. Это Всеобщая декларация прав человека (ООН, 1948 г.), Лиссабонской декларации о правах человека (ВМА,1981 г.), Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.), Конвенция о правах человека и биомедицине (Совет Европы, 1996 г.), Конституция РФ (1993 г.), «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) и др.

В Лиссабонской декларации о правах человека сказано, что все работники здравоохранения несут коллективную ответственность за признание и осуществление основополагающих прав пациента. Важнейшим их них является право пациента на высококачественную медицинскую помощь.
Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе подготовлена в соответствии с документом ВОЗ «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения» . В данной концепции отмечалось, что в системах здравоохранения, существующих в разных странах, произошли такие перемены, как «нарастающая комплексность, деперсонализация и дегуманизация медицинской практики, бюрократические издержки». В сочетании с прогрессом, достигнутым в медицинской науке, технологии и вопросах организации здравоохранения, особую значимость приобретает проблема права каждого человека на свободное волеизъявление, а также соответствующее определение гарантий других прав пациента.

В Декларации провозглашены права человека, обусловленные общечеловеческими моральными ценностями и которые являются основой для всех прав пациента. Это право человека на уважение собственной личности, самоопределение, сохранение своей физической и психической целостности, безопасность своей личности, на уважение его тайн, на защиту собственного здоровья в той мере, в какой это позволяют существующие меры профилактики и лечения болезней.
Права пациента затрагивают три основные области его взаимодействия с системой здравоохранения: информация о здоровье, согласие на определенное медицинское вмешательство, организацию лечения и медицинской помощи, конфиденциальность личной информации. В каждой области права пациента детализированы в соответствии с наиболее типичными ситуациями оказания медицинской помощи.
В Декларации сказано, что пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья и на отказ от информации. Пациент имеет право на получение медицинской помощи, соответствующей состоянию его здоровья, включая профилактическую и лечебную помощь. Причем это право дополняется правом на качественную медицинскую помощь, отвечающую как высоким технологическим стандартам, так и принципам человечности в отношениях между пациентом и производителями медицинских услуг. В то же время пациенты имеют право на отказ от медицинского вмешательства. Пациенты имеют право выбора и замены врача или иного поставщика медицинских услуг, в том числе и лечебно-профилактического учреждения. Пациент имеет право на достойное обращение в процессе диагностики, лечения и ухода, уважительное отношение к своим культуральным и личностным ценностям. Каждый человек имеет право иметь собственные моральные и культурные ценности, религиозные и философские убеждения. В Декларации подчеркивается, что осуществление прав пациента должно происходить не в ущерб здоровью других членов общества и не нарушать их человеческих прав. Пациенты имеют право на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских знаний. Умирающий человек имеет право на гуманное обращение и на достойную смерть.
Права пациента в области согласия на медицинское вмешательство и сохранение конфиденциальности личной информации, обозначенные в Декларации, в полной мере соответствуют пониманию этих проблем в биомедицинской этике и отражены в действующем в нашей стране законодательстве.
В России в 90-е годы был принят ряд законов, направленных на защиту основных прав наших граждан в области здравоохранения. Важнейший из них - "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", в котором нашли отражение фундаментальные положения Конституции России.

Исходным правовым положением в области определения прав граждан нашей страны в области охраны здоровья является статья 41 Конституции РФ, в которой сказано: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Это означает, что государство берет на себя обязательство обеспечить меры по охране здоровья своих граждан и условия получения медицинской помощи.
В соответствии с законодательными актами нашей страны гражданам гарантируется право на получение своевременной и качественной медицинской помощи. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в статье 17 «Право граждан Российской Федерации на охрану здоровья» сказано: «Граждане Российской Федерации обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. …Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний».
Таким образом, в законодательстве зафиксировано понимание справедливого оказания медицинской помощи, основанного на равенстве права на жизнь всех людей, независимо от их национальности, социального положения и прочих факторов.
В «Этическом кодексе медицинской сестры России» (ст.1) говорится: «Медицинская сестра должна уважать неотъемлемые права каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья и на получение адекватной медицинской помощи».

Среди прав пациента, которые закреплены в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в статье 30 названы такие, которые имеют важное значение для деятельности средних медицинских работников. Это право пациента на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; сохранение тайны информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений.
В соответствии с положениями современной концепции сестринского дела профессиональным долгом медицинской сестры является обеспечение условий и режима жизнедеятельности пациента, способствующих восстановлению его здоровья. Поэтому обеспечение права пациента на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим нормам – это одновременно и моральный долг медсестры, и выполнение требований действующего законодательства, и деятельность в соответствии с принципом уважения прав и достоинства человека современной биомедицинской этики. Человек достоин находиться в условиях, в которых качественно и на соответствующем цивилизованном уровне удовлетворяются его основные жизненные потребности.
В Конвенции Совета Европы по защите прав и достоинства человека в связи с применением биологии и медицины в статье 10 зафиксировано право человека на уважение своей частной жизни, в том числе и тогда, когда это касается сведений о своем здоровье. «Каждый человек имеет право ознакомиться с любой собранной информацией о своем здоровье. В то же время необходимо уважать желание человека не быть информированным на этот счет».

Права граждан на информацию о состоянии своего здоровья отражено и в «Основах законодательства РФ….» . В статье 31 сказано: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения». Информация должна сообщаться с учетом возраста, психологических особенностей личности пациента и других обстоятельств.

Вопрос о том, в каком объеме и форме доводить до сведения больного информацию, касающуюся его состояния, является одним из наиболее дискуссионных. В настоящее время существуют две основные точки зрения по этому вопросу: 1) Учитывая право личности на информацию, следует сообщать пациенту точный диагноз и возможный прогноз исхода заболевания; 2) Информация должна подаваться дозировано с учетом характера и стадии заболевания, а также личностных особенностей больно¬го, его отношения к заболеванию, методам обследования и лечения. Частным случаем этого подхода является мнение о том, что пациенту не следует сообщать диагноз смертельно опасного, неизлечимого заболевания.
Первый подход распространен в западноевропейских странах и США. Его сторонники исходят из того обстоятельства, что «щадящая ложь» нарушает контакт между врачом и больным, вызывая у последнего чувство недоверия, покинутости и одиночества. Поэтому более адекватной, по их мнению, является правдивая информация, полученная от врача, который, учитывая личность больного, стремится помочь ему укрепить самоуважение, обрести силы в борьбе с болезнью. Кро¬ме того, знание оставшегося срока жизни дает возможность больному завершить важные для него дела, сделать необходимые распоряжения, составить завещание и т.д.

Второй подход традиционно доминирует в отечественной медицине. Считается, что большинству больных врач должен сказать правду, но делать это необходимо в соответствующих форме и объеме, позволяющих, по возможности, щадить психику больного. Универсальных рекомендаций в этом вопросе быть не может. Необходимо учитывать особенности личности пациента, характер болезни, его актуальную жизненную ситуацию. У больного всегда, даже в случае тяжелого, неизлечимого заболевания должна оставаться надежда. Утрата надежды приводит в жизненный тупик.
В медицинской практике на протяжении длительного времени существует этическая проблема информирования пациента о смертельно опасном заболевании. В рамках патерналистского подхода проблема решается однозначно: никакой информации пациенту о его диагнозе и прогнозе лечения, т.к. неприятные переживания больного в связи с полученными сведениями могут ухудшить его состояние. Этот подход получил название «ложь во спасение» («святая ложь»). В данном случае происходит нарушение права пациента на информацию о состоянии здоровья (ст. 31 «Основ законодательства РФ…»), нарушается этический принцип уважения прав и достоинства личности на основании присвоения информации о собственном здоровье пациента. Это относится и к тем случаям, когда пациент не изъявляет желания реализовать свое право на информацию, не хочет знать ее в полной мере. Это своеобразная психологическая защита личности от неприятной информации, которая может поколебать его веру в благоприятный исход лечения. В этом случае пациенту сообщается информация в таком объеме и такого содержания, какая будет способствовать мобилизации его ресурсов на борьбу с заболеванием.
Желание пациента не знать всей правды не означает, что медработник получает при этом право предоставлять недостоверную (лживую) информацию. Данное этическое требование отражено в «Этическом кодексе медицинской сестры Росси»» в статье 6: «Медицинская сестра должна быть правдивой и честной…».
В ст. 30 (п.6) «Основ законодательства РФ…» зафиксировано право пациента на конфиденциальность сведений, которые станут известны медицинским работникам в ходе лечебно-диагностического процесса. «…Особое право пациента на конфиденциальность при получении медицинской помощи является воплощением более масштабной социальной, этико-правовой ценности – права личности на неприкосновенность частной жизни» .

В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в статье 20 определены условия и государственные гарантии получения медико-социальной помощи, а в статьях 21-29 зафиксированы права различных категорий российских граждан на получение соответствующих видов медико-социальной помощи.
В «Основах законодательства РФ…» отражены также права семьи в области охраны здоровья её членов. В статье 22 сказано: «Государство берет на себя заботу об охране здоровья членов семьи. Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-гигиенические, другие консультации и обследования в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения с целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства».
В отечественном законодательстве права пациентов выделены в соответствии с принципом социальной справедливости, предполагающем максимальный учет интересов всех категорий граждан, их вклада в жизнедеятельность общества и основанного на равенстве права на жизнь всех людей, независимо от их национальности, социального положения и прочих факторов.
Действующие международные и отечественные законодательные документы определяют равные права граждан в области охраны здоровья и получения медицинских услуг. Однако, они не отражают в полной мере всего многообразия реальных проблем современной биомедицины и особенностей функционирования действующей системы здравоохранения.

Литература :

1. Крженьянц Б. Парацельс. / Мир огненный. 1994, № 5, с.86-87.
2. Биоэтика: вопросы и ответы. / сост. и отв. ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тощенко. – ЮНЕСКО, www.unesco.ru
3. Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика. – М., 2002, с. 362-363.
4. Там же.
5. Биоэтика: вопросы и ответы. / сост. и отв. ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тощенко. – ЮНЕСКО, www.unesco.ru
6. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., «Грантъ», 2001, с.175.
7. Введение в биоэтику. Под ред. Б.Г. Юдина, П.Д. Тищенко. – М., 1998.
8. Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов. – М.: АНМИ, 2001, с. 40.
9. Там же, с. 25.
10. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5487-1
11. Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. История и этика сестринского дела: Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003, с. 132
______________________________
© Жарова Марина Николаевна

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

Принципы и правила биоэтики

Введение

Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно по поводу многообразия этических теорий, должно быть очевидным, что невозможно выдвинуть такой принцип или набор принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы отнюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответствующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неоднократно переиздававшейся книге "Принципы биомедицинской этики".

Следует отметить, что, опираясь на концепцию Бичампа и Чилдреса, можно в систематической, компактной и удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа.

1. Принцип "не навреди" и принцип "делай добро", как основные моральные регуляторы в традиционной медицинской этике

Принцип "не навреди". Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: "primum non nocere", что переводится на русский как "прежде всего - не навреди (или - не повреди)", где слова "прежде всего" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.

Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под "вредом" применительно к сфере биомедицины, главным образом - применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны у врача, можно различить такие формы "вреда":

1) вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

2) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

3) вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;

4) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями (предусмотренный и непредусмотренный).

Каждая из этих разновидностей вреда оценивается по-разному. Что касается первого - неоказание помощи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность согласно Уголовному Кодексу РФ.

Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие небрежности, недобросовестности (то есть ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом, - просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно - тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, безусловно, заслуживает и морального осуждения.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо "техническое", но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово "обычно". Одно дело, если речь идет о рядовом, "среднем" враче, и совсем другое, если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.

Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда - это объективно необходимый вред. На первый взгляд, сама постановка вопроса о таком вреде может показаться парадоксальной: ведь пациент и обращается к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет" в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны, - со стороны пациента, - то можно будет увидеть самые разные виды вреда.

Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, либо, напротив, в результате не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором (порой весьма существенном) ограничении возможностей пациента, его свободы; в случае госпитализации вред, связанный с ограничением возможностей, становится особенно значительным.

Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаиванием информации, с обманом пациента, а также и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинства, не говоря о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его эмоционального состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред - который теперь уже оказывается неизбежным - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, конечно, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.

Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры. Получается, что врач (разумеется, с благой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту физические страдания. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента инвалидом.

Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип "прежде всего - не навреди" буквально, то есть в смысле избегания вообще какого-то ни было вреда, то врачу следовало просто отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом.

В отличие от всех других перечисленных выше разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в некоторых случаях бывает, что вред неизбежен, если предполагается, что пациент в результате получит от врача некое благо. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Таким образом, принцип "не навреди" имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным весьма важное обстоятельство: ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напротив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном отношении) - неотъемлемая составная часть его повседневной деятельности.

Принцип "делай благо". Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине.

Принцип "не навреди" известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, то есть исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего, ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, не исчерпывается. В форме запретов, как уже отмечалось ранее, обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я - не в качестве врача, а в качестве просто индивида - опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия.

Принцип же "делай благо" (или "твори добро") - это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий.

Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа "делай благо". Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и предельного альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с этим принципом, может счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно в, более того, безнравственно требовать от человека такой степени самопожертвования.

Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения, которая бы ограничивалась лишь задачей не причинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований содержать ни этого врача, ни эту систему. Поэтому целью здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, каждого человека и общества в целом. Когда были изобретены методы предотвращения таких эпидемических заболеваний, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление обществом позитивных действий, то есть принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив, не предпринимать меры было бы морально безответственным.

В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения - предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиативной медицины - облегчить боли и страдания умирающего.

Одна из проблем, связанных с принципом "делай благо", состоит в следующем: кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: "Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением..." Многовековая традиция медицинской практики базируется на том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от латинского "раter" - отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Термин "патернализм" по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и подданных, либо граждан - с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов. Государство принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же граждане, в свою очередь, исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слона, сколько подданными, в пользу государства. Кант считал сутью "патерналистского правительства" великодушное ограничение свободы его субъектов, то есть подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм.

Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента влечении, информировании, консультирования. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. Здесь необходимо сказать о том, что в России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где, определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была многократно и с блеском описанная в нашей художественной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента.

Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей. Ценности врача, а, следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с ценностями самого пациента и его представлениями о собственном благе.

2. Принцип уважения автономии пациента и правило информированного согласия

Принцип уважения автономии пациента. В отличие от двух рассмотренных выше, этот принцип становится одним из основополагающих в биоэтике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента, понятие автономии является одним из ключевых в этике. Поскольку только автономная личность может делать свободный выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности, вообще применять какие бы то ни было этические категории. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует:

1) преднамеренно (на философском языке - интенционально), то есть в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом;

2) с пониманием того, что именно он делает;

3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.

В соответствии с первым условием действие, когда оно носит чисто реактивный характер, которое мы осуществляем, не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не будет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в большей или меньшей степени.

Рассматриваемый принцип не ограничивается признанием автономии. Он предполагает и нечто большее, а именно - уважение автономии пациента, в частности того, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего.

Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств.

Особенно существенно данное требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке, ибо ситуация такого эксперимента с неизбежностью несет в себе конфликтное начало - бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое благо становится достоянием всего человечества. Разумный выход, видимо, состоит отнюдь не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся именно для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором.

Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Важно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии должно специально обосновывается другими принципами. В подобных случаях обнаруживается, что данный принцип не является абсолютным; он действует, как говорилось выше, лишь рrima facie. Иначе говоря, дело не в том, что этот принцип ни при каких условиях не должен нарушаться - существенно, чтобы мы сами отдавали себе отчет в том, что нам приходится, мы вынуждены идти на нарушение. И если в той или иной конкретной ситуации требования принципа автономии вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа "не навреди", то возникает необходимость нарушить один из них.

Следует отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно: детей, пациентов с некоторыми психическими заболеваниями (признанных судом недееспособными), тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т.п. Но ограничение автономии в этих случаях оправдывается другим принципом - "делай благо": действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе и другим.

Правило информированного согласия. Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям. Также оно призвано минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. Хирургические операции, химиотерапия, длительная госпитализация и многие другие виды медицинского вмешательства могут оказывать серьезное влияние на возможности реализации жизненных планов человека. Применение правила информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека.

Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого. Это согласие получается на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т.д.), риске для жизни, физического и/или социо-психологического благополучия. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.

В настоящее время правило получения информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или медико-биологических исследованиях, стало общепризнанной нормой. В Конституции Российской Федерации в главе 2, статье 21 записано следующее положение: "Никто не может быть, без добровольного согласия, подвергнут медицинским, научным или иным испытаниям". В Федеральном законе РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" это положение конкретизируется в статье 20: "Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии".

Статья 20 распространяет принцип информированного согласия на случаи медицинского вмешательства: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина". Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15 лет) или недееспособных лиц, получается от их законных представителей. В экстренных случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения. Каковы цели применения в медицинской практике и биомедицинских исследованиях правила информированного согласия?

Согласно Бичампу и Чилдресу, их три:

1. Обеспечить уважительное отношение к пациенту или "испытуемому в биомедицинском исследовании как к автономной личности, которая вправе осуществлять свободный выбор и контролировать все процедуры или действия, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования с его телом.

2. Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинен пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования.

3. Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.

Практически нет таких заболеваний или патологических состояний, при которых применялся бы один-единственный метод лечения. Обычно их несколько, например, используя различные фармакологические препараты, врач может обоснованно полагать, что одно из лекарств будет лучше для купирования неблагоприятных симптомов. Но принимать решение он должен вместе с пациентом, который лучше врача знает о своих финансовых возможностях, о своих привычках, распорядке дня и т.д., наконец, об образе жизни вообще. Это его личное знание, которое также важно для принятия оптимального решения о выборе того или иного метода врачевания.

Поэтому правило информированного согласия можно понимать как норму диалогического общения врача и пациента с целью согласования оптимального как с позиции врача, так и с позиции самого пациента выбора метода медицинского вмешательства. Подобное обсуждение должно включать все описанные выше элементы правила информированного согласия. Если это требование выполняется, то в качестве естественного результата снижается опасность нанесения вреда здоровью и интересам пациентов.

Врач и пациент становятся тем самым равноправными партнерами в рамках социального института здравоохранения. Правило информированного согласия в этих условиях оказывается не самоцелью, но средством для обеспечения партнерского диалога заинтересованных сторон.

3. Типы и формы взаимодействия врача и пациента

В современных отношениях врач-пациент выделяют четыре основные модели:

1.Модель технического типа. Одно из следствий биологической революции - возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть "беспристрастным". Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Ученый не может быть свободным от ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера. Такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.

2.Модель сакрального типа. Моральное отвращение от модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к тому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель взаимоотношения "врач-пациент" как сакральную. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: "Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда". Этот принцип созвучен с патриархатом, где слово "отец" служило метафорой для Бога и для священника. И в классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка. Такой патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Тем самым он сводит до минимума моральные основания, необходимые для сбалансированной этической системы.

3. Модель коллегиального типа. Пытаясь более адекватно определить отношение "врач-пациент", сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач - это "друг" больного. Именно в этой модели доверие играет решающую роль. Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, не обходимых для модели коллегиального типа в красивую мечту.

4. Модель контрактного типа. Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически, как традиционный религиозный или брачный обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, что контракт или расторгается, или не заключается.

Чтобы отношения между врачом и пациентом были действительно равноправными необходимо не только уважать автономию личности партнера по взаимодействию, но и способствовать сохранению этой автономии соблюдая важнейшие правила биоэтики - правдивости и конфиденциальности.

4. Правила правдивости и конфиденциальности ("врачебная тайна")

Правило правдивости. Что означает быть правдивым? Быть правдивым - значит сообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Подчеркнем, что речь в данном случае идет не о том, каково реальное положение дел, а именно о том, как его воспринимает информирующий. Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным.

Правдивость является необходимым условием нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает согласованность, скоординированность взаимодействий между людьми. Представьте себе ситуацию, когда, придя в аптеку, вы усомнитесь в том, что аптекарь считает себя обязанным называть вещи (медикаменты) своими именами. Естественно, вы не сможете считать, что у вас существуют нормальные социальные отношения с людьми, ответственными за то, чтобы этикетка "аспирин" не попала на баночку с мышьяком.

Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальному взаимодействию. Чем шире пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнеров, тем более стабильна его жизнь.

Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который стал бы отрицать важность правила правдивости. Однако существуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этому принципу. Кант был неумолим всегда и везде. В медицине преобладает иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п.

Взаимодействие не может быть равноправным, если одна из сторон умышленно скрывает (возможно, и из благих побуждений) жизненно важную для другой стороны информацию, превращая тем самым партнера из субъекта социального отношения в предмет манипуляции. Поэтому новый закон об охране здоровья граждан, принятый в 2011 году, гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения.

Следует отметить, что вопрос о праве на правдивую информацию не покрывает всех сторон весьма сложного и противоречивого процесса общения пациента с медицинскими работниками. Необходимо также учесть, что он касается не только медицинских работников, но и самих пациентов. Лгущий или скрывающий правду пациент наносит такой же ущерб своим отношениям с врачами и медсестрами, как и лгущий или скрывающий правду врач. В законе обязанность пациентов говорить правду и право врача получать эту правдивую информацию не оговорены. Однако это обстоятельство не снимает моральной ответственности пациента за поддержание доверительных отношений.

Правило конфиденциальности. Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

В форме понятия "врачебная тайна" правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная уже с клятвы Гиппократа. В законе РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации" конфиденциальности посвящена статья 13 "Врачебная тайна". Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Использование термина "врачебная" оправдано традицией, но неточно по существу дела, так как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в соответствии с законом.

Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, которая стала известна врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет, прежде всего, о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Причем в последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же как и законодательства других стран, закон РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации" допускает нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.

Как подчеркивает специалист в области медицинской этики Р.Эдвардс, существует семь основных факторов, действие которых обеспечивает столь существенное значение конфиденциальности во многих областях профессиональной деятельности, но особенно в медицине.

1. Конфиденциальность в отношениях между профессионалом и клиентом (врачом и пациентом) желательна, поскольку она является подтверждением и защитой другой, более фундаментальной ценности, которая в английском языке обозначается как "рrivacy". На наш взгляд, на русский язык это понятие лучше всего переводить словосочетанием "неприкосновенность частной жизни", которое используется, в частности, в "Гражданском кодексе Российской Федерации".

В процессе врачевания что-то из относящегося к внутреннему миру пациента может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной диагностики и лечения нуждается подчас в самой интимной информации о частной жизни пациента. Гарантия безусловного соблюдения конфиденциальности со стороны медика позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как неприкосновенность его частной жизни, будет как-либо нарушена.

2. Правило конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, а котором достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская информация может стать клеймом для человека, что будет значительно ограничивать возможности его социального самоутверждения.

3. Правило конфиденциальности вместе с тем защищает и экономические интересы пациентов. Информация о том, что человек болен раком, даже в той его форме, при которой возможно практическое выздоровление, может резко ограничить возможности продвижения по службе или занятия выборных должностей.

4. Конфиденциальность отношений между профессионалами и клиентами необходима для обеспечения откровенности их общения. Пациент, обнажаясь и телесно и душевно перед врачом, должен быть убежден, что это не приведет к нежелательным последствиям. Только уверенностью пациентов в неукоснительном соблюдении конфиденциальности обеспечивается откровенность, без которой невозможна нормальная профессиональная деятельность медицинских работников.

5. Оттого, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих патентах, непосредственно зависит их престиж, имидж в глазах общества и их популярность. Современное законодательство по здравоохранению наделяет пациентов правом выбора врача и медицинского учреждения. Естественно, что в ситуации выбора предпочтение будет отдано тому, кто, помимо высоких профессиональных качеств, демонстрирует и соответствие достаточно высокому моральному стандарту, в котором соблюдение конфиденциальности играет весьма существенную роль.

6. Эффективно защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откровенности. Находясь, к примеру, в больнице, пациент может оказаться в ситуации, когда вследствие неблагоприятного развития заболевания или в результате проведения медицинского вмешательства контроль его состояния окажется полностью в руках врачей. Пациент должен доверять врачам, верить в то, что они во всех такого рода ситуациях будут руководствоваться, прежде всего, его интересами.

7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциальности для реализации права пациента на автономию эффективный контроль над тем, что и как происходит в его жизни. В ряде аспектов это право пересекается с защитой неприкосновенности частной жизни, необходимостью гарантий социального статуса и экономических интересов пациентов. Однако право на автономию имеет и более общий характер. Дело в том, что в принципе человек сознает себя полноценной, ответственной личностью только тогда, когда он способен эффективно контролировать события, происходящие в его жизни. В этом - залог его личной свободы, минимальной зависимости от внешних сил, стремящихся манипулировать его поведением. Разглашение медицинской информации делает человека более уязвимым и зависимым в этом отношении.

5. Принцип справедливости

Нравственная идея справедливости - одна из основных идей регулирующих человеческие отношения, в том числе и в здравоохранении.

Существует несколько форм справедливости (например, процессуальная, карающая, компенсаторная). В сфере здравоохранения главное значение приобретает гак называемая дистрибутивная, или распределительная справедливость, занимающаяся вопросами надлежащего распределения блага в сфере здравоохранения в условиях дефицита.

Распределение осуществляется на макро- и микро-уровнях. Вопросы макро-распределения - это распределение блага, услуг на уровне социума, они являются сферой нравственной политики и неразрывно связаны с экономическими вопросами. Проблемы макро-распределения включают в себя финансирование научно-исследовательской работы, лечебных и профилактических программ, медицинского образования, массового просвещения в вопросах здоровья. В условиях дефицита средств решения в этой области должны быть продуманными и справедливыми. Несмотря на важность вопросов макро-распределения, вопросы микрораспределения являются более насущными для работников здравоохранения. Микрораспределение ограниченных ресурсов имеет отношение к проявлению справедливости в конкретных клинических случаях.

В результате дефицита возможностей предоставления лечения возникают вопросы: кому это лечение будет предоставляться, если невозможно пролечить всех нуждающихся? Кто будет решать эти вопросы? Каковы критерии принятия подобных решений?

Выбор кандидатов для лечения в основном делится на два этапа. Первый этап - это предварительный отбор, основанный на медицинских показаниях. Второй более трудный этап - это конечный отбор из предварительно отобранных кандидатов. Если первый этап отбора находится в компетенции медиков, то для финального отбора необходимо привлечь критерии немедицинского характера. Одна из альтернативных установок это невозможность принудительного отбора, за исключением тех случаев, когда кто-то из нуждающихся добровольно отказывается от лечения. Вторая установка - это неоправданность выбора на основании платежеспособности пациента. При этом Р.Витч называет этот способ "одним из наименее оправдательных способов распределения спасательной" технологии". Необходимо помнить, что экономические критерии не должны подменять критерии этические.

Следующая неудачная установка заключается в попытке осуществить окончательный отбор пациентов на основе строгих медицинских критериев. Этот подход уменьшает значение морального фактора в принятии решения, т.к. основывается на преобладании медицинского аспекта над другими аспектами жизни.

Альтернативный подход в микрораспределении - это учет незащищенности. Здесь пациенты отбираются на основе уязвимости, связанной либо с их общественным положением, либо с особым риском, как в старой поговорке "сначала женщины и дети". Как известно, незащищенность, как и благосостояние, трудно определить. Это зависит от культурных, традиционных представлений. Общий учет незащищенности может быть включен в более результативные подходы.

Другой подход - это учет социальной значимости, согласно этому подходу, индивиды отбираются на основе их социальной ценности. Однако, подход по меркам социальной значимости может свести человека к выполняемой им социальной ролью, связям и функциям. Он снижает достоинство человека как личности, которое не может быть сведено к его вкладу в развитие общества.

В микрораспределении можно выделить два основных альтернативных подхода. Первый основан на праве первого: "кто первым пришел", в его основе - естественная случайность (везение). Второй - это выбор наугад. Ни один из выше упомянутых подходов не содержит справедливости в форме равенства, одинакового доступа и одинаковой возможности. Бичамп и Чилдрес утверждают, что в ситуации жизни и смерти равенство может обеспечиваться очередностью, лотереей или выбором наугад, в зависимости от обстоятельств. Наиболее приемлем принцип "право первого", когда невозможно использовать принцип предпочтения по социальной значимости. Лотерейный выбор на второй стадии - это форма выбора наугад или создание искусственной случайности. По мнению Чилдреса, этот метод наиболее подходит для "сохранения значительной степени личного достоинства, обеспечивая равенство возможностей". В условиях очередности выбор наугад не нарушит отношения доверия между врачом и пациентом. Пациент знает, что он не будет оставлен ради финансово "привлекательного" пациента. При этом не унижается его чувство собственного достоинства. Но выбор наугад имеет свои недостатки, и немногие поддерживают его применение во всех случаях без исключения. Но исключения должны быть редки и тщательно контролируемы, чтобы не нарушать моральные и другие ценности, сохраняемые в выборе наугад.

В 1971 году гарвардский философ Джон Ролз (John Rawls) опубликовал книгу "Теория справедливости". Сочинение продолжает привлекать значительное внимание и было охарактеризовано некоторыми философами как наиболее значительная книга по моральной и социальной философии ХХ столетия.

Ролз разработал теорию, которая объединяет сильные стороны утилитаризма и деонтологической точки зрения Канта, и в тоже время избежал недостатков каждой из теорий. Теория справедливости Ролза касается скорее социальных институтов, а не индивидуальных действий. Для Ролза основная цель государства - оберегать и поддерживать свободу и благосостояние индивидуумов. Таким образом, принцип справедливости необходим, чтобы служить в качестве стандарта конструирования и оценки социальных институтов и практик. Он обеспечивает способ разрешения конфликтов между конкурирующими притязаниями, которые выдвигают отдельные лица, и средствами защиты законных интересов индивидуумов. В некотором смысле, принцип справедливости составляет программу развития справедливого общества.

Ролз выдвинул два основных принципа справедливости:

1) Каждый индивид должен обладать равным правом в отношении наиболее общей системы равных основных свобод, совместимой с подобными системами свобод для всех остальных людей.

2) Социальные и экономические неравенства должны быть организованы таким образом, что они одновременно:

а) ведут к наибольшей выгоде наименее преуспевших, в соответствии с принципом справедливых сбережений, и

б) делают открытыми для всех должности и положения в условиях честного равенства возможностей".

Согласно Ролзу, эти два принципа способны регулировать распределение всех социальных благ: свободу, собственность, богатство и социальные привилегии.

Если говорить о теории справедливости Ролза в медицинском контексте, то она подтверждает легитимность патернализма, хотя автор не пытается детализировать справедливое решение в индивидуальных случаях. Он просто говорит нам, что необходимо учитывать предпочтения других, если они известны нам и тогда, когда мы принимаем решения за других, потому что они не способны самостоятельно действовать.

Например, человек имеет право решать, насколько будет он рисковать своей жизнью и здоровьем. Таким образом, требуется добровольное согласие до того, как кто-либо может стать объектом исследования. Однако общество может решить вознаграждать лиц, добровольно участвующих в исследованиях, деньгами, знаками отличия или социальными привилегиями, чтобы поощрять участие в исследованиях. Эта практика является вполне легитимной, пока она приносит выгоды всем и возможность получения вознаграждений за участие открыта для всех, при условии, что соблюдаются два принципа справедливости.

Существует также вариант теории справедливости Роберта Нозика. Американский философ сочетает подход в духе аналитической философии с защитой учений классической либеральной традиции о государстве и правах индивида Он защищает утверждение, что оправдано существование только "минимального государства", т.е. государства, функции которого ограничены исключительно защитой своих граждан от насилия или мошенничества (государство с функциями "ночного сторожа"). Государство, как доказывает Нозик, не вправе брать на себя никаких более широких или значительных функций, например, устанавливать подлинно справедливое распределение. Либертарианская справедливость гарантируется результатами свободных и честных обменов на рынке, не имея никакого отношения к тому, приносит ли отдельное распределение благ выгоду всем. И Ролзовское и утилитаристское перераспределение благ является несправедливым, с точки зрения Нозика, потому что они принудительно требуют от определённых лиц помогать другим (посредством налогообложения). Единственными подлинными правами являются права на основные свободы. Минимальное государство оправдано, т.к. государство с более широкими функциями уже нарушает права людей, - доказывает Нозик. Так, единственная справедливая система распределения ресурсов здравоохранения - это система, в которой страхование на право получения медицинской помощи добровольно покупается по инициативе индивидуальных лиц.

Но в современных условиях все больше стран, постепенно переходят от добровольного (коммерческого) страхования к обязательному (всеобщему, национальному) медицинскому страхованию, считая его наиболее справедливым.

Идея справедливости, по мнению И.В. Силуяновой, имеет непреходящее значение для медицинской практики. С одной стороны, она непосредственно связана с системами государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с идеей права человека на жизнь, а с другой, является основанием нравственной культуры врача, милосердия и гуманного отношения к больному, независимо от его экономического положения и социального статуса.

моральный врач этика медицинский

Список литературы

1. Биоэтика: междисциплинарные стратегии и приоритеты: учеб.-метод. пособие/ Я.С. Яскевич, Б.Г. Юдин, С.Д. Денисов [и др.] ; под ред. Я.С. Яскевич. - Минск: БГЭУ, 2007. - 225 с.

2. Летов, О.В. Биоэтика и современная медицина / РАН, ИНИОН. Центр гуманитарных науч.-информ. исслед. Отдел философии. - М., 2009. - 226 с.

3. Лопатин П.В. Биоэтика: Учебник /П.В. Лопатин О.В. Карташова. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 269 с.

4. Сергеев В.В. Биоэтика. Учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

5. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. - М.: РНИМУ им. Н.И.Пирогова, 2014. - 192с.

6. Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. пособие / И.В. Силуянова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 224 с.

7. Тищенко П.Д. На гранях жизни и смерти: философские исследования оснований биоэтики. - СПб.: Изд. дом "Мiръ", 2011. - 328 с.

8. Хрусталев Ю.М. Введение в биомедицинскую этику: Уч. пособие для студентов мед. и фармацевт. вузов /Ю.М. Хрусталев - М.: ИП "Академия", 2010 - 221с.

9. Хрусталев Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталев. - Ростов н/Д: Феникс. 2010. - 446 с.

10. Швейцер А. Благоговение перед жизнью. - М., 1992 . - 274с.

11. Швейцер А. Культура и этика. - М., 1973. - С. 305-308, 314 - 316.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Формирование и развитие биоэтики. История совершенствования морально-этических принципов в медицине. Модель Гиппократа как эталон врачебной этики. Модель Парацельса, или Принцип "делай благо". Деонтологическая модель. Принцип уважения автономии пациента.

презентация , добавлен 18.12.2015


Основные формы вреда в современной биомедицинской этике. Принцип уважения автономии пациента. Противоречия между принципом "не навреди" и принципом справедливости. Благодеяние как обязательство. Модель медицинской деонтологии и принцип соблюдения долга.

реферат , добавлен 26.02.2015


Взаимоотношения между врачом и пациентом как одна из важных проблем медицины. Сложности в коммуникации "врач-пациент", их влияние на качество врачебной помощи и течение лечебного процесса. Свод этических правил, запретов и ограничений во врачебной этике.

презентация , добавлен 07.12.2014


Основные принципы морали. Личный и объективный, внеличностный момент в этике. Измерения морали: универсальное, частное и особое. Смысл гуманизма и альтруизм как его нормативная основа, истоки милосердия, идея равенства, нравственное значение патриотизма.

реферат , добавлен 10.06.2009


Понятие "медицинская деонтология". Обязанности врача перед пациентом, сформулированные Гиппократом. Основные нормативные документы медицинской этики. Этические проблемы современной медицины. Избранные статьи Кодекса профессиональной этики врача РФ.

презентация , добавлен 24.01.2016


Объективные предпосылки возникновения и развития биоэтики как научной дисциплины. Предмет изучения, функции и основные проблемы биоэтики. Биоэтика как естественное обоснование человеческой морали. Нравственные принципы отношения биоэтики к жизни.

реферат , добавлен 14.10.2010


Использование мимики в отношениях с партнером. Правила использования средств связи. Основные требования телефонного этикета. Этические принципы и нормы деловых людей - правила поведения, формы обхождения, принятые в обществе или в какой-либо его части.

реферат , добавлен 11.11.2010


Общепринятые формы обращения. Этика приветствий и представлений. Основные правила первоначального межличностного взаимодействия людей. Порядок представления. Типы рукопожатий и типы характеров. Классификация жестов, связанная с тональностью общения.

контрольная работа , добавлен 29.10.2012


Правдивость, доброта как моральные качества, положительно оцениваемые людьми, понятие добра и зла. Мыслители и их отношение к понятиям добра и зла. Сущность и причины обмана, отношение моралистов к этому понятию. Главный принцип отношений между людьми.

реферат , добавлен 07.08.2009


Добро и зло как основа этических категорий. Природа и содержание добра и зла. Взаимоопределенность добра и зла. Выбор. Конструктивна ли роль зла? История моральной философии и моралистики. Исторический процесс формирования понятий.

Принципы врачевания, которые были заложены «отцом медицины» Гиппократом (460-377 гг. до н. э.), находятся у истоков врачебной этики. Знаменитый целитель в своей общеизвестной «Клятве» сформулировал обязанности врача перед пациентом. Главным положением ее является принцип «не навреди». Даже, несмотря на то, что с тех пор прошли века, «Клятва» не потеряла своей жизненности, более того, она является эталоном построения многих современных этических документов. В частности, Клятва российского врача, которая утверждена на 4-й Конференции Ассоциации врачей России в Москве в ноябре 1994 г., содержит близкие по духу и даже по формулировке позиции.

«Клятва Гиппократа» содержит 9 этических принципов или обязательств:

1. Обязательства перед учителями, коллегами и учениками;

2. Принцип не причинения вреда;

3. Обязательства оказания помощи больному (принцип милосердия);

4. Принцип заботы о пользе больного и доминанты интересов больного;

5. Принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии и абортам;

6. Обязательство об отказе от хирургического вмешательства;

7. Обязательство об отказе от интимных связей с пациентами;

8. Обязательство личного совершенствования;

9. Врачебная тайна (принцип конфиденциальности)

Начиная со Средневековья из оригинала клятвы Гиппократа вырезают 10-й принцип, запрещающий врачевание раба без согласия хозяина.

Клятва Гиппократа

Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией, Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и безо всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обстоятельством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого от меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно также вручу ни какой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я в никоем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я не вошел, я войду для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.
Чтобы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел и ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да и будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему и дающему ложную клятву да будет обратное этому.

Модель Парацельса («делай добро»)

Иная модель врачебной этики сформировалась в Средние века. Наиболее отчетливо ее постулаты были изложены врачом Парацельсом (1493-1541). В отличие от Клятвы Гиппократа, когда врач своим отношением завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса главное значение приобретает патернализм – эмоциональный и душевный контакт врача и пациента, на основе которого строится лечебный процесс.

В духе времени Средневековья отношения врача и пациента можно сравнить с отношениями духовного наставника и послушника, так как понятие «pater» (лат. – отец) в христианстве распространяется и на Бога. Сущность отношений врача и пациента обусловливается благодеянием врача, а благо, в свою очередь, обладает божественным происхождением, ибо всякое благо исходит на нас свыше, от Бога.

Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга») сформировалась позднее. В основе ее находится принцип «соблюдения долга» (от греч. deontos – «должное»). Она основывается на строгом выполнении предписаний морального порядка, соблюдении определенного набора правил, которые устанавливает медицинское сообщество, социум, а также собственный разум и воля врача для обязательного их исполнения. Для каждой врачебной специальности имеется свой «кодекс чести», несоблюдение которого наказывается дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.

Биоэтика также понимается как принцип «уважения прав и достоинства человека». Современная медицина, генетика, биология, соответствующие биомедицинские технологии очень близко подошли к проблеме управления и прогнозирования наследственностью, проблеме жизни и смерти организмов, контроля многих функций человеческого организма даже на тканевом, клеточном уровне.

По этой причине как никогда остро встал вопрос о соблюдении прав и свобод пациента как личности. Соблюдение прав пациента (право на информацию, право выбора и др.) поручено этическим комитетам, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом.

Рассмотренные исторические модели можно считать «идеальными». Сегодня на практике существуют более реальные модели, которые включают в себя некоторые правовые аспекты описываемых отношений.

Порой большая часть проблем появляется в медицинской практике там, где ни состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В ежедневных контактах с пациентами в основном не возникает неординарных в моральном плане ситуаций.

Самая важная проблема современной медицинской этики заключается в том, что охрана здоровья должна быть правом каждого человека, а не привилегией для ограниченного круга людей, которые в состоянии себе это позволить. В наши дни, как, впрочем, и в прошлом, медицина не идет по такому пути, хотя данная норма как моральное требование завоевывает сегодня все большее признание. Большую роль сыграли две революции: биологическая и социальная. Благодаря первой революции охрана здоровья стала правом каждого человека. Все члены общества должны рассматриваться как равные в том, что объединено с их человеческими качествами – достоинством, свободой и индивидуальностью. Согласно праву человека на охрану здоровья, исторически сложившимся моделям моральных взаимоотношений «врач – пациент» и состоянию современного общества, можно считать приемлемыми следующие синтетические модели отношений между врачом и пациентом.

Модель «технического» типа

Одним из результатов биологической революции является возникновение врача-ученого. Научная традиция повелевает ученому быть «беспристрастным». Его работа должна основываться на фактах, врач обязан избегать ценностных суждений. Только после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось никаких прав (речь идет об опытах, которые проводились над заключенными концентрационных лагерей), человечество стало осознавать опасность подобной позиции.

Настоящий ученый не может находиться над общечеловеческими ценностями. При принятии важных решений он также не может избежать суждений морального и другого ценностного характера.

Модель сакрального типа

Полярной к описанной выше модели стала патерналистская модель отношений «врач – пациент». Социолог Роберт Н. Вилсон охарактеризовал эту модель как сакральную.

Главный моральный принцип, который формулирует традицию сакрального вида, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда».

В работах по медицинской социологии можно найти положение, что между пациентом и врачом неизменно возникают образы ребенка и родителя.

Хотя патернализм в диапазоне ценностей лишает пациентов возможности принимать собственные решения, перекладывая ее на врача. Таким образом, для уравновешенной этической системы необходимо расширение круга моральных норм, которых необходимо придерживаться медикам. Вот основные принципы, которые должен соблюдать врач по этой модели.

1. Приносить пользу и не наносить вреда. Никто не может снять моральную обязанность. Врач должен приносить только пользу пациенту, избегая полностью причинения вреда. Этот принцип воспринимается в широком контексте и составляет только один элемент всей массы моральных обязанностей.

2. Защищать личную свободу . Основополагающей ценностью любого общества является личная свобода. Личная свобода как врача, так и пациента должна защищаться, даже если кому-то кажется, что это может нанести вред. Суждение какой-либо группы людей не должно служить авторитетом при выборе решения, что приносит пользу, а что наносит вред.

3. Охранять человеческое достоинство. Равенство всех людей по их моральным принципам предполагает, что любой из нас обладает главными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, полное распоряжение своим телом и собственной жизнью оказывают содействие реализации человеческого достоинства.

4. Говорить правду и исполнять обещания. Моральные обязанности врача – говорить правду и исполнять данные обещания – столь же разумные, сколь и традиционные. Но можно лишь сожалеть о том, что и эти основания взаимодействия между людьми можно сделать минимальными с той целью, чтобы соблюсти принцип «не навреди».

5. Соблюдать справедливость и восстанавливать ее. Социальная революция усилила озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг.

Таким образом, если охрана здоровья является правом, то это право должно быть для всех. Отрицательной же чертой такой модели является то, что соблюдение всех указанных принципов возложено только лишь на врача, что требует от него самых высоких моральных качеств.

К сожалению, сейчас похожий подход при оказании медицинских услуг очень трудно реализовать вследствие высокого уровня дискриминации по разным признакам (материальному, расовому, половому и пр.).

Клятва врача России

Кля́тва врача́ - статья 71 федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011.

1. Лица, завершившие освоение основной образовательной программы высшего медицинского образования, при получении документа о высшем профессиональном образовании дают клятву врача следующего содержания:

«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

· честно исполнять свой врачебный долг,

· посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

· быть всегда готовым оказать медицинскую помощь,

· хранить врачебную тайну,

· внимательно и заботливо относиться к пациенту,

· действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

· проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

· хранить благодарность и уважение к своим учителям,

· быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

· доброжелательно относиться к коллегам,

· обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы пациента, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

· постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство,

· беречь и развивать благородные традиции медицины».

По мнению некоторых учёных, недостаток «Клятвы» - отсутствие принципа информированного согласия, отражённого в «Конвенции о защите прав человека и достоинства человеческого существа, в связи с использованием достижений биологии и медицины».

Церковно-общественный Совет по биомедицинской этике Московской Патриархии предлагает текст «Присяги врача России», содержащий в себе «гражданское кредо врачебного сословия». При этом полагается, что клятва врача должна дополнительно отражать такие принципы, как:

· позицию неприятия врачебным сообществом возможности уничтожения человеческой жизни в начале её формирования,

· отказ от интимных связей с пациентами,

· уважение к больному.

Проблема эвтаназии

Термин «эвтаназия» происходит от двух древнегреческих слов: thanatos – «смерть» и eu – «хорошо», что переводится буквально как «добрая, хорошая смерть». В современном понимании этот термин означает сознательное действие либо отказ от действий, которые приводят к скорой и часто безболезненной смерти безнадежно больного, мгновенно прекращая при этом нестерпимую боль и страдания.

На практике применяется довольно четкая классификация эвтаназии.

Медицинское решение о конце жизни (Medical decision concerning end of life, или MDEL). MDEL можно разделить также на две большие категории.

1. Непосредственно эвтаназия – когда происходит активное участие врача в смерти пациента. Это, по сути дела, производимое врачом убийство больного с осведомленного согласия последнего. А также суицид, ассистируемый врачом (Phisician assisted sucide, или PAS). В этом случае врач изготавливает смертельное лекарство, которое больной вводит себе сам.

2. Случаи, при которых врач с согласия пациента прекращает назначение лекарств , которые продляют жизнь больного, или, наоборот, увеличивает дозы (например, обезболивающего, снотворного), в результате чего жизнь больного сокращается. Главным образом, это прием опиоидных анальгетиков.

Также к этой группе относят сознательное информирование безнадежно больного о смертельной дозе принимаемого им препарата.

В настоящее время в обществе получили распространение два противоположных подхода к проблеме эвтаназии: либеральный и консервативный. Сторонники каждого из них приводят свои доводы эвтаназии.

Сторонники эвтаназии считают ее возможной по нескольким соображениям.

1. Медицинским – смерть выступает при этом как последнее средство прекратить невероятные страдания больного.

2. Заботы больного о близких – «не хочу обременять их собой».

3. Эгоистическим мотивам самого больного – «хочу умереть достойно».

4. Биологическим – необходимостью уничтожать неполноценных людей из-за угрозы вырождения человеческого рода, вследствие накопления патологических генов в популяции.

5. Принципа целесообразности – прекращение длительных и безуспешных мероприятий по поддержанию жизни неизлечимых больных, для того чтобы иметь возможность использовать аппаратуру для лечения вновь поступивших с меньшим объемом поражений.

6. Экономическим – лечение и поддержание жизни целого ряда безнадежных больных связано с использованием дорогостоящих лекарств и приборов.

Последние три принципа уже очень широко использовались в фашистской Германии: государственная политика истребления «неполноценных», умерщвление тяжелораненых из-за дефицита медикаментов и ресурсов госпиталей в конце войны.

Противники эвтаназии во всякой форме приводят следующие аргументы.

1. Религиозные моральные установки – «не убий» и «любовь к ближнему ради Бога» (самоочищение и путь к спасению через заботу о тяжелобольных людях).

2. Медицине, например, известны редкие случаи самопроизвольного излечения рака, даже само развитие медицины – это борьба со смертью и страданием (открытие новых средств и методов лечения).

3. При активной социальной позиции всего общества возможна практически полная реабилитация инвалидов с любой степенью ограничения возможностей, которая позволяет возвратить больного к жизни как личность. Самыми активными и последовательными противниками эвтаназии являются представители духовенства. Именно они рассматривают любой вид эвтаназии как убийство пациента врачом (если падает выбор на активную эвтаназию) или как потворство самоубийству пациента (при пассивной эвтаназии), что в любом случае является преступлением законов, положенных Богом.

В литературе приводятся два очень ярких примера эвтаназии из реальной жизни, которые вызвали широкое обсуждение общественности. Прежде всего, это скандал вокруг деятельности доктора Джека Кеворкяна (США) и изучение подлинных причин смерти мужчин-гомосексуалистов, больных СПИДом, в Голландии.

Драматическая история, которая произошла в США и получила огромный общественный резонанс: за период с 1990 по 1997 гг. в результате эвтаназии, которой ассистировал доктор Джек Кеворкян, наступила смерть нескольких десятков пациентов, больных разными формами рака, синдромом хронической усталости, болезнью Альцгеймера и др. неизлечимыми сегодня заболеваниями. Джек Кеворкян даже разработал специальное приспособление для введения в организм пациента яда.

Его использовали, когда пациент сам нажимал специальную кнопку, которая приводила весь механизм в действие И это лишь те случаи, которые следствию удалось связать с личностью Джека Кеворкяна.

Также было установлено, что в Нидерландах 2,1% всех смертей предшествовало так называемое медицинское решение о конце жизни. Хотя эвтаназия и PAS разрешены там в ограниченных законом случаях, но правомерность их использования все еще обсуждается.

Многие ученые полагают, что частота случаев эвтаназии и PAS у безнадежно больных СПИДом должна превосходить официальные 2,1%. Внимание общественности привлек проведенный анализ данных о смерти 131 мужчины-гомосексуалиста. Всем им в период с 1992 по 1995 гг. был поставлен диагноз СПИДа, и все они умерли до 1 января 1995 г. Два описанных выше варианта MDEL приравняли при этом к случаям, когда наступала естественная смерть (без какого-либо медицинского вмешательства), что тоже могло укорачивать жизнь больных.

Всестороннее исследование показало, что 29 (22%) мужчин умерли в результате эвтаназии/PAS и 17 (13%) – при применении других MDEL. 1/3 этих больных приняла предложенные им медицинские решения о конце жизни.

Очень существенные различия были обнаружены в возрасте больных на момент постановки их диагноза: в группе «эвтаназия/PAS» оказалось 72% пациентов, которые были в возрасте 40 лет и старше. В то же самое время среди умерших естественной смертью таковых было лишь 38%. Это дает возможность предполагать наличие относительного риска применения собственно эвтаназии или ассистируемого суицида.

Вероятным объяснением большей частоты MDEL в этих случаях следует считать информированность больных о течении СПИДа и неэффективности современных методов его лечения.

Таким образом, известные факты свидетельствуют о готовности ряда врачей оказать содействие в ускорении наступления смерти пациента, готовности ряда медицинских работников оказать помощь в быстром наступлении смерти пациента и готовности отдельных категорий больных принять предложение врача об эвтаназии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

Изучение моделей Гиппократа и Парацельса. Биоэтика (принцип "уважения прав и достоинства человека"). Деонтологическая модель (принцип "соблюдения долга"). Особенности медицинской деятельности, основанной на взаимном доверии больного и медработника.

презентация , добавлен 07.07.2016


Деонтологические принципы Гиппократа. Принцип "не навреди" (модель Гиппократа). Необходимость профессиональной подготовки хирурга и вред невежд. Врачевание - наука или искусство? Коллегиальное решений вопросов диагноза и лечения.

реферат , добавлен 14.12.2006


Учение Гиппократа - основателя древней научной медицины, реформатора медицинской школы Античности. Коллекция медицинских трактатов, известная как Гиппократовский корпус. Клятва Гиппократа, принципы непричинения вреда, сохранения врачебной тайны.

презентация , добавлен 10.12.2015


Происхождение и жизненный путь Гиппократа, заложившего основы медицинской науки. Научные труды в области фармации. Взгляды Гиппократа на развитие античной медицины. Античные методики приготовления лекарственных средств. Основы медицинской этики.

реферат , добавлен 06.06.2016


Описание биографических данных о Гиппократе как "отце медицины" в трудах Платона, Галена, Сорана Эфесского и произведениях поэта Иоанна Цеца. Сочинения Галена "Об элементах по Гиппократу" и "О мнениях Гиппократа и Платона". Значение "Клятвы Гиппократа".

курсовая работа , добавлен 02.09.2013


Гиппократ как великий реформатор античной медицины и материалистом. Представление о высоком моральном облике и образце этического поведения врача. Правила врачебной этики, сформулированные в "Клятве Гиппократа" и их ценности для молодого поколения врачей.

презентация , добавлен 13.05.2015


История становления медицины, вклад в различные отрасли биологии и представления о причинах болезни. Гиппократов сборник и клятва. Развитие учения о болезнях и диагностике, рассмотрение их в тесной связи с окружающей природой в трудах Гиппократа.





Читайте также...

• Неполное рабочее время устанавливается Укороченная рабочая неделя по инициативе работника
• Регламентация деятельности персонала: анализ должностных инструкций (на примере Мэрии г
• Морская авиация россии Ттх авиации
• Фотоконкурс «Самая красивая страна»